天新福百家百言颈内动脉慢性闭塞介入开通

作者：侯延伟

单位：医院

病例详情

患者赵某，男性，68岁。

病史：患者于入院1周前，无诱因突发左侧肢体无力，站立困难，左手不能持物，伴有言语含糊不清及头晕不适；发病后无意识障碍，无恶心、呕吐，无肢体抽搐、二便障碍，症状持续约1小时后逐渐缓解；医院住院治疗，行头部MRI示胼胝体压部急性梗死，彩超示右侧颈内动脉闭塞，给予抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定斑块等治疗后好转出院。今就诊于我院为求进一步治疗收入我科。

入院后头部MRI示胼胝体压部急性梗死。

入我院后核磁显示：DWI未见新发脑梗死，右侧颈内动脉流空影消失；1周前外院核磁显示胼胝体压部急性缺血信号消失。

DSA显示：右侧颈内动脉起始部闭塞，眼动脉及上颌内动脉侧支微弱代偿，后交通动脉及前交通动脉均有代偿。

治疗策略

治疗策略：保守治疗VS闭塞开通

保守方理由：

1.颈内动脉虽闭塞，但存在一级侧支代偿；

2.闭塞时间较长，开通可能困难；

手术方理由：

1.虽有一级侧支代偿，但有颅内大动脉缺血情况发生，说明侧支代偿并不完善；

2.患者各危险因素控制良好，规律口服阿司匹林，仍有缺血事件，进一步佐证代偿并不可靠；

3.患者年龄相对不大，预期寿命较长，远期再次缺血致残可能较大。

似乎开通治疗的理由更强烈一些。

下面就充分完善开通手术前准备---

血管壁MR显示：右侧颈内动脉起始部至虹吸段末端闭塞，考虑慢性动脉粥样硬化斑块形成，部分为活动性斑块，近端管腔尚存在，远端血流极缓慢。

核磁灌注成像：右侧大脑半球MTT、TTP延长，CBF、CBV略减低。目前来看，开通的理由是充分的：闭塞中间阶段存在真性管腔，并有低灌注的证据支持。

手术策略分析

起始部至岩骨段斑块形成，之间管腔闭塞，但存在真性管腔，利于手术开通及术后真性管腔的维持。首先开通颈内动脉起始部，然后向远端逐渐探索，真腔内通过虹吸段闭塞，最后支架植入，建立完整通道。

术前仔细观察血管壁MR，了解斑块及真性管腔的相对位置和长度。

颈内动脉起始部为斑块形成后的闭塞，血管壁核磁轴位（下图）同一位置显示颈内动脉起始部处于闭塞状态，斑块质地相对松软。

颈段显示存在真性管腔。

岩骨段存在血栓伴闭塞。

海绵窦段存在狭窄的真腔。

手术过程

气管插管全麻。穿刺股动脉，置入8F动脉鞘，多功能导管辅助下同轴技术将8F球囊导引导管送至右颈总动脉近分叉部，将多功能导管送至右颈内动脉近闭塞处，导丝配合选择性通过闭塞段（下图）。

将微导管交替至闭塞远端，手推造影显示管腔至虹吸段通畅。

颈内动脉起始处狭窄应用球囊扩张后，将球囊导管送至闭塞远端，在球囊导引导管近端保护下，球囊由近及远扩张颈内动脉，然后微导丝配合微导管通过虹吸段闭塞处。

微导管送至右大脑中动脉M2段，手推造影显示进入大脑中动脉真腔。

沿交替导丝将2.5*10mm球囊送至闭塞段，沿闭塞段由远及近行球囊扩张。

岩骨段及床突段、眼段血管仍存在狭窄。应用3.5*20mm、4*30mmwingspan支架两枚覆盖病变，造影示管腔通畅，供血明显改善，远端血管循环好，未见明显闭塞。

保护伞交替释放至颈内动脉，更换球囊导管为8F指引导管，沿保护伞导丝将4*30球囊送至颈内动脉起始部，标准压力下扩张球囊，造影显示狭窄明显改善。

退出球囊，将7-10*40mmProtege支架送至右颈内动脉C1段，释放支架顺利，造影示颈内动脉狭窄明显改善，颅内动脉各分支显影良好。

最终影像完美展现，术后即刻CT未见蛛网膜下腔出血及其他异常。

术后即刻麻醉复苏，无任何不适主诉，3天后患者顺利出院，NIHSS0分。

总结

1.患者的选择很重要，它直接决定手术成败；

2.术中保护装置是基础，取栓技术是后盾，给开通双重保障；

3.开通方式个体化，多种技术并用可事半功倍；

4.术后管理很重要，它决定了今后还能不能做开通。