青少年白癜风原因 http://m.39.net/pf/a_6594439.html本文重点
本文发现行取栓+动脉内溶栓治疗的AIS-LVO患者90天的良好功能结局率更高，死亡率更低。且辅助动脉内溶栓不会增加不良事件的发生风险。值得进一步研究辅助动脉内溶栓治疗作为AIS急性再通治疗中的作用。但该研究将多种药物都纳入，并未进行区别分析，容易造成混乱。
研究背景
自HERMES研究结果发布之后，机械取栓（MT）已成为急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）的标准治疗方案。尽管支架取栓良好再通率很高，但根据改良治疗脑缺血评分（mTICI），仍有高达30%的患者没有实现完全再通。在PROACTI期和II期试验中，采用尿激酶原进行动脉内溶栓治疗。随后一些研究也尝试采用其它动脉内辅助药物（IAMs），如糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，动脉内tPA（组织型纤溶酶原激活剂），或纤溶药物（如尿激酶、阿替普酶）。但作为MT的挽救或同步的治疗，IAM的作用尚不明确。关于给药策略、剂量以及IAM的药物种类选择仍然存在争议。我们假设行MT+IAM治疗（补救性/同步性）的AIS-LVO患者与单纯MT治疗相比，可达到更好的疗效和相似的安全性。并对现有的IAM辅助治疗MT的研究进行系统回顾和荟萃分析。
研究方法
检索方法和数据提取：
从Medline、Embase和Cochrane卒中注册研究三大数据库中检索英文的原始研究，时间截止至年3月13日。根据系统评价和荟萃分析（PRISMA）指南的要求收集和提取数据。从初始的检索结果中删除重复的研究，并由2名评估者独立评估纳入研究的标题和摘要。收集有关患者特征、介入因素和结局的信息。联系相关作者，以阐明重要的数据及补充其他缺失遗漏的数据。
合格标准：
分析所有包含前循环或后循环AIS-LVO的研究，分为MT+IAM组和单纯MT组。MT治疗方式包括血栓抽吸、支架取栓、永久性颅内支架置入和球囊扩张血管成形术。而IAM的荟萃分析包括纤溶药物如动脉内应用尿激酶；溶栓药物如动脉内应用tPA；动脉内应用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，如替罗非班、阿昔单抗或依替非肽。进一步将IAM分为两种类型，一种是MT过程中同时使用IAM，另一种是MT失败后的补救性IAM治疗。纳入具有不同作用机制的IAM药物，以增加荟萃分析中组的规模。此外，纳入的研究必须报告至少一种疗效和安全性结局。疗效结局为成功再通和AIS术后90天mRS评分。再通成功的定义，即mTICI≥2b或TIMI≥2级。良好的功能预后定义为mRS评分0-2分。安全性结局由症状性颅内出血（sICH）的发生率和90天的死亡率来衡量。
偏倚风险评估：
由独立的评估人员使用队列研究的Newcastle-Ottawa评估表来评估纳入研究的偏倚风险。
统计分析：
主要分析基于每个干预组（MT+IAM）和对照组（单纯MT）的事件数量。结果以相对风险和相关的95%可信区间表示。使用CochranQ和I2统计评估研究之间的异质性。对于异质性的定性解释，认为I%为具有异质性，I%为具有较大的异质性。亚组分析为补救IAM和同步IAM治疗之间的比较，以及IAM药物类型（tPA、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或尿激酶）之间的比较。对接受静脉注射tPA的患者进行荟萃回归分析。
研究结果
文献搜索：
网络检索出条记录，排除了条重复。另外项研究由于仅是摘要或在对标题和摘要进行初步筛选后被认为与主题无关而被排除。在阅读全文后，另有篇文章被排除，主要是因为缺乏对两组治疗结果的比较。此外，≤30人的研究被排除。图1（PRISMA流程图）显示了文献的筛选和鉴别过程。最后，我们的荟萃分析纳入了16篇符合条件的研究，均为非随机观察性研究。表1总结了纳入研究的方案和患者特征。图1.描述了纳入及排除标准的PRISMA流程图
基线特征：
共纳入例患者，平均年龄67.5岁，例患者中女性有例（41.8%）。心血管危险因素包括高血压（/，64.4%）、血脂异常（/，42.3%）、房颤（/，35.0%）、吸烟（/，28.6%）、冠心病（/，13.5%）和糖尿病（/，19.4%）。有两项研究没有报道其队列中患者的性别分布。除了3项研究未报道任何相关数据外，每项研究均报道了不同的心血管危险因素。AIS-LVO最常累及大脑中动脉（/，56.2%），其次是颈内动脉（/，33.3%），少数发生在后循环（/，10.4%）。5项研究没有提供特定颅内动脉闭塞部位的数据。所有研究都报告了入院时NIHSS评分的中位数，范围在14到21分之间。例患者中有例（41.0%）接受tPA静脉溶栓治疗。在对照组中，例中有例（44.0%）接受静脉溶栓治疗，而干预组例中有例（40.7%）接受静脉溶栓治疗（表2）。表1.从所有研究纳入患者的基线资料有7项研究没有提供取栓设备具体信息。在有明确治疗方式的研究中（n=），例（97.1%）患者使用第二代MT设备（Solitaire或Trevo取栓支架），而在某些病例中，也伴随着抽吸/中间导管与取栓支架一起使用。其他MT方法包括第一代取栓设备如MERCI取栓系统或PENUMBRA抽吸装置，永久性颅内/颅外支架置入和球囊扩张血管成形术。分别有54.1%和45.9%的患者进行了补救性的IAM和同步IAM（表2）。在14项研究中（MT+IAMn=），接受动脉内尿激酶、tPA和糖蛋白IIb/IIIa（替罗非班）的患者比例分别为16.3%、12.4%和71.3%。有两个研究（MT+IAMn=）没有报告其使用的IAM药物的具体类型。表2.从所有研究中纳入的治疗及流程细节
包含所有IAM药物的分析：
把应用三种辅助IAM药物的患者汇总为一组进行分析表明，MT+IAM组的再通成功率（/，81.7%）与单纯MT组（/，81.3%；风险比RR，1.01[95%CI，0.97-1.05]；图2）无显著差异。无明显异质性（I2=42%）。在例MT+IAM患者中有例（43.4%）获得了良好的功能结局，而单纯MT组的例患者中只有例（39.2%）获得了良好的功能结局（RR，1.13[95%CI，1.03-1.24]；图2）。MT+IAM组的sICH发生率（/8，9.7%）与单纯MT组相比无显著性差异（/，8.8%；RR，1.13[95%CI，0.87-1.46]；图2）。MT+IAM组的90天死亡率（/，21.2%）明显低于单纯MT组（/，26.4%；RR，0.82[95%CI，0.72-0.94]；图2）。图2.MT+IAM治疗组和单纯MT组相比在再灌注、功能结局、死亡率和症状性颅内出血（sICH）发生率的比较。
单独IAM药物的亚组分析：
我们对不同类型的IAM药物（tPA、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂和尿激酶）的临床结局进行了亚组分析。在这个亚组分析中，1项研究被排除，因为其没有报道使用IAM的类型；另一项研究因为使用了tPA或尿激酶，而没有报道接受每种IAM类型的具体患者数量被排除。与单独使用MT相比，使用任何IAM药物联合MT并没有显示出更好的再通、更低的死亡率或更低的sICH发生率。有趣的是，只有动脉内应用tPA辅助MT显示出了显著良好的功能预后（RR，1.34[95%CI，1.03-1.74]）。当把动脉内应用尿激酶和tPA纳入为一组时，无论是动脉内溶栓+MT还是糖蛋白IIb/IIIa抑制剂+MT治疗的患者都没有显示出比单独MT治疗更好的再通、更低的死亡率或更低的sICH发生率。研究发现，使用溶栓药物+MT治疗的亚组患者的良好功能预后优于单纯MT治疗的亚组患者（RR，1.22[95%CI，1.03-1.43]）。
IAM与MT同时应用vsIAM补救应用：
在所有接受MT+IAM治疗的患者中，例患者中有例（45.9%）为IAM和MT同步治疗，而例（54.1%）为MT治疗失败后接受了补救性的IAM治疗。MT治疗同时接受或补救性IAM治疗与再通成功率的提高或sICH发生率的降低均无显著相关性。与单纯MT组相比，只有补救性的IAM治疗组与良好的功能结局（RR，1.15[95%CI，1.04-1.27]）和较低的90天死亡率（RR，0.77[95%CI，0.65-0.92]）显著相关。
静脉注射tPA患者的荟萃回归分析：
对（1）每个治疗组中接受静脉tPA治疗的患者和（2）MT+IAM组与单纯MT组中接受静脉tPA治疗的患者比例进行荟萃回归分析，未发现对再通结局、sICH的安全性结局和死亡率有显著影响（P0.05）。然而，MT+IAM组接受tPA治疗的患者与单纯MT组相比，在mRS评分0-2分的差异上有统计学意义（P=0.）。
研究结论
我们的荟萃分析强调了在AIS-LVO患者中，与单独MT相比，IAM作为MT的可行辅助治疗手段之一，在获得更好的功能预后和更低的死亡率方面发挥了潜在作用。未来需要进行随机对照试验去进一步证实这些发现。
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