蛛膜下腔出血六大要点回顾
1概述蛛膜下腔出血为急性脑血管疾病的一种。指颅内血管破裂后，血液流入到蛛膜下腔。最常见的病因是先天性动脉瘤破裂，其次是脑血管畸形。
蛛膜下腔出血（SAH）是指颅内血管破裂后血液流入蛛膜下腔。蛛膜下腔出血一般分为颅脑损伤性和非损伤性（自发性）两大类，自发性蛛膜下腔出血又分为两种：1.由于脑底部或脑表面的病变血管破裂血液流入蛛膜下腔称作原发性蛛膜下腔出血；2.因脑实质内出血，血液穿破脑组织进入蛛膜下腔者，称继发性蛛膜下腔出血。此处述及自发性蛛膜下腔出血，本病可由多种缘由引发。常见的病因是颅内动脉瘤破裂，其他少见的病因有：脑血管畸形、酶菌性动脉瘤、血液病、胶原病、脑梗塞后、血管炎、脑及脑膜感染等。临床表现为患者在激动、活动用力等情况下急剧起病，剧烈头痛、呕吐、颈硬（脑膜刺激征）乃至不省人事。发病率每10万人5－20人，仅次于动脉硬化性脑梗塞和脑出血排脑血管疾病的第三位，可见于任何年龄，50－60岁多见，青壮年亦常见病发。四季均病发，以秋初、冬季为多。
2病因病理病机凡能引发脑出血的病因也能引发本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管（moya-moya病）和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时病发。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间构成的神经肌肉接头产生广泛缺血性伤害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部份凝集的红细胞还可梗塞蛛膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因此可产生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，乃至致使脑疝构成。以上都可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。
病理
血液进入蛛膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引发无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随进间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜出现锈色关有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解，蛛膜绒毛细胞间小沟再开道，则脑脊液的回吸收可以恢复。
2临床表现各年龄都可病发，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性产生，部份患者可有反复发作头痛史。
（1）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。
（2）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
（3）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴随颈背部痛。老年患者、出血初期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
（4）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视膜片状出血和视乳头水肿等。另外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。
（5）实验室检查：腰穿颅内压多增高，脑脊液初期为血性，3～4天后开始黄变。病发早期部份患者周围血中白细胞可增高，且多伴随核左移。心电图可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。4天内头颅CT扫描，阳性率为%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。
3诊断与鉴别诊断本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性和血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。
通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。除和其它脑血管病鉴别外，还应与以下疾病鉴别：①脑膜炎：有全身中毒症状，病发有一定进程，脑脊液呈炎性改变。②脑静脉窦血栓形成：多在产后病发或病前有感染史，脸部及头皮可见静脉扩大，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。
4诊断要点本病诊断要点：①多在活动或激动中突然病发。②常迅速出现剧烈头痛、呕吐，或伴随短暂性意识障碍。③脑膜刺激征明显，但肢体瘫痪等局灶性神经体征缺如或较轻，少数可有精神症状。④多见于脑动脉瘤、脑动脉畸形、高血压性动脉硬化及出血性疾病等患者，并有相应的病史、症状、体征和实验室检查所见。⑤可作脑脊液检查、CT检查及脑血管造影等。[1]
5病程和预后脑蛛膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引发的蛛膜下腔出血预后较差，脑血管畸形而至的蛛膜下腔出血常较易于恢复。缘由不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。
6医治与预防绝对卧床休息最少四周。医治基本同脑出血。为预防可能出现的迟发性血管痉挛，可用尼莫地平30mg，3/d口服或其它钙通道阻滞剂。头痛难忍，药物疗效不佳，又无局限性神经体征者，可行腰穿，一次缓慢放出腰脊液8～15ml，必要时重复一次。经CT扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者，及时作血肿或肿瘤摘除术；如为血管畸形或动脉瘤者，可直接切除或行夹闭手术，或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物。
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