颈部血管夹层(CAD)是引起青中年脑梗死的重要原因，随着脑血管造影术(DSA)的广泛开展，越来越多的青中年脑梗死患者被确诊为CAD引起。现将我院年10月收治的1例由于CAD引起的脑梗死患者报道如下。
临床资料
患者女性，50岁，以言语错乱、反应迟钝12h之代诉于年11月21日入院。入院前12h家属发现患者言语错乱，反应迟钝，对提问不能正确回答，同时伴有言语含糊不清。发病时无头痛、恶心、呕吐，无明显肢体无力，无意识障碍、抽搐及大小便失禁等。于我院急诊行头颅CT检查示左侧颞叶片状稍低密度影(图1)。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常等慢性病史，无结缔组织病史。入院体检：心、肺、腹均未见异常。神经系统体检：患者意识清楚，反应迟钝，言语稍含糊，简单问话可正确回答，但计算力、定向力差，右利手，额外对称，双眼闭目紧，双侧瞳孔等大正圆、直径约3mm，直间接对光反射均灵敏，眼球运动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，悬雍垂居中，咽反射灵敏，伸舌居中，转颈、耸肩均有力，颈软，四肢肌力Ⅴ级，肌张力无增减，四肢腱反射对称活跃，深浅感觉无异常，四肢共济运动稳准，双侧巴宾斯基征、布鲁斯基征、克尼格征(－)。入院后第2天患者反应、计算力、定向力已基本恢复正常。查头颅MRI证实左侧颞叶新发脑梗死(图2)，MRA示右侧颈内动脉颈段不规则狭窄，左侧颈内动脉显影不良，次全闭塞可能(图3)。于入院第3天行全脑血管造影(DSA)示左侧颈内动脉颅外段距开口2cm至岩段鼠尾样次全闭塞(图4)，右侧颈内动脉颅外段距开口2cm处双腔影(图5)，诊断为双颈动脉夹层。追问病史，发病2d前其儿媳曾用擀面杖给其行颈部擀压按摩以缓解颈部不适。给予华法林抗凝治疗1个月后再次造影见左侧颈内动脉次全闭塞段同发病时造影对比已再通，且大脑前动脉显影(图6)；而右侧双腔影较前明显(图7)，为防止夹层进一步撕裂引起缺血事件，用微导丝配合微导管通过真腔，置入Wallstent7mm×30mm自膨胀支架，复查颈动脉造影示支架完全覆盖夹层，假腔内有少量造影剂滞留(图8)。术后予以双联抗血小板、抗凝治疗(共3d)。出院双抗治疗1个月后改为单用阿司匹林治疗，随访2年多，无缺血性事件再发。
图1颈部血管夹层引起的脑梗死患者发病12h时头颅CT，示左侧颞叶片状稍低密度影；图2患者发病36h头颅MRI，见左侧颞叶新发脑梗死；图3患者发病36h头部MRA示右侧颈内动脉颈段不规则狭窄，左侧颈内动脉显影不良，次全闭塞可能
图4患者全脑血管造影(DSA)示左侧颈内动脉颅外段距开口2cm至岩段鼠尾样次全闭塞；图5；患者全脑血管造影(DSA)示右侧颈内动脉颅外段距开口2cm处双腔影；图6～8给予华法林抗凝治疗1个月后再次造影(DSA)见左侧颈内动脉次全闭塞段同发病时造影对比已再通，且大脑前动脉显影(图6)；而右侧双腔影较机制。
讨论
CAD是引起青中年缺血性脑卒中的常见原因。夹层发病的相关危险因素包括先天性因素和后天因素；后天因素主要有轻微的头颈部外伤，包括颈部不正规的按摩、理疗，过伸运动和颈部旋转等。相关研究报道大多数CAD患者可能有一个颈部创伤或在娱乐场合进行颈部不正规的推拿按摩史。本例患者在确诊后针对性询问病史得知患者在发病前2d颈部有不正规擀压按摩病史。患者年轻，无脑血管病危险因素，推测病因为不正当的擀压按摩导致颈动脉颅外段内膜受损，由于血流不断冲击，形成夹层，左侧颈动脉夹层撕大致管腔狭窄，所以在按摩2d后出现缺血症状。该患者在发病早期临床症状明显，入院24h后症状很快恢复，结合血管造影结果、头颅MRI，考虑发病机制为左颈动脉次全闭塞引起脑短时间低灌注。
DSA是诊断CAD的金标准。特征性表现有双腔征、线样征及内膜瓣。双腔征即动脉夹层分离后形成真、假双腔，在DSA检查静脉期内可见明显的造影剂滞留。其他征象还包括动脉管壁不规则、尖锥样或火焰样闭塞、鼠尾征及动脉瘤样扩张等。本病例DSA检查结果为CAD的特征性表现：双腔征、鼠尾征。CAD急性期治疗目前尚无共识，治疗应个体化。对于由于CAD引起急性脑梗死的患者，由于夹层的诊断需要一定的时间，如果发病在4.5h溶栓时间窗内，且无其他静脉溶栓禁忌证，可予以静脉溶栓治疗。但CAD患者溶栓可能会增加血管壁血肿、腔内血栓移位、蛛网膜下腔出血等风险，故临床表现支持CAD的患者溶栓需格外慎重，有条件的患者应急诊行脑血管造影明确病因及发病前明显(图7)，支架治疗后复查颈动脉造影示支架完全覆盖夹层，假腔内有少量造影剂滞留(图8)
CAD引起脑缺血的主要机制为局部血栓形成引起的动脉－动脉栓塞，而夹层动脉内血栓为白色血栓，其内有丰富的血小板，故抗栓治疗为CAD的首选。但是抗凝和抗血小板哪项作为首选尚无定论。国外一项前瞻性临床研究表明，抗凝治疗较抗血小板聚集治疗的患者，再发缺血性卒中的风险降低。而荟萃分析显示上述2种治疗均可降低缺血事件的发生率，因抗血小板治疗安全、方便，建议首选。近期一项CAD卒中研究数据表明，抗凝或抗血小板治疗对于预防CAD后卒中差异无统计学意义。年国际卒中大会上报道的卒中颈动脉夹层研究(CADISS)也证实，抗凝治疗与抗血小板治疗在预防有症状性颈动脉夹层患者的卒中复发方面具有等效性。对于药物治疗后动脉夹层持续存在或逐渐扩展、因血流动力学障碍等而引发卒中的患者，多项研究表明支架置入安全有效，特别是对于抗栓治疗后仍进行性加重的颈动脉夹层患者，血管内重建是一种可行的方法，可以获得立刻的血管改善及长期临床效果。支架置入术前术后均需要双重抗血小板治疗，术后每3个月常规进行影像学评估及临床访视，主要监测支架内狭窄或血栓形成等并发症。大部分颅外段CAD患者给予抗栓治疗(无论是抗凝还是抗血小板)都能取得良好的临床效果，对于抗栓治疗后仍进行性加重(临床症状或血管病变)的CAD患者，血管内重建是一种可行的方法，可以获得即刻的血管改善及长期的临床效果。
本文来源：中华神经科杂志
点击观看近期热文
第一部《中国皮肤清洁指南》正式发布
咳嗽的诊断与治疗指南
常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗
熊猫医生漫画：人生最后一次骨折
人民日报
请对医生好一点做不到尊重也不要伤害
医学博士写的看病神文，终身受用
白斑白癜风前兆
转载请注明：http://www.gygav.com/ncxyf/92584.html
当前位置： 大脑中动脉出血 > 大脑中动脉出血预防 > 警惕不正规按摩居然可致致命性颈内动脉
