近日，美国权威期刊《妇产科学》(ObstetGynecol)上发表了一篇关于胎儿生长受限(FGR)的继续教育文章。FGR即超声评估的胎儿体重在绝大多数诊断标准中采用的相应孕周第10%体重以下。
FGR增加围产期风险。足月时，体重在3%以下的新生儿其死亡率显著高于正常发育的新生儿(0.3%vs.0.03%)。妊娠32-42周间的FGR发生脑瘫的风险是正常胎儿的4-6倍。多普勒超声对于评估FGR具有重要作用。
在文献中，FGR通常与SGA混用，SGA即小于胎龄儿，指出生体重在相同胎龄平均体重的第10个百分位以下的婴儿。本文作者认为最好将FGR用于产前状态，SGA用于产后状态。
编者又加入了其他文献的图表，出处不一一说明，以下为详细介绍：
一、FGR的预测
第一胎FGR的发生率为12.4%。第二胎和第一胎是否为FGR有关：第一胎是和不是FGR的情况下，第二胎发生FGR的比例为20.1%和8.2%。第一胎FGR越严重，第二胎FGR的风险越高。
血清标记物和超声预测FGR的准确性参见表1和表2。超声检查发现单脐动脉的比例为0.2-11%，而单脐动脉显著增加FGR的风险(lO.g%ys.25.0%，OR2.23，95%CIl.84-2.69)。回顾性研究中，帆状动脉也增加低体重儿、SGA、早产、低Apgar评分(1分钟、5分钟)等风险。但是球拍状胎盘则没有这种风险。
二、诊断
宫底高度在正常体重的低危孕妇中是可靠的临床监测工具，敏感性在35%-86%，但特异性高达96%。宫底高度低于孕周对应标准4cm以上，要高度怀疑FGR。
超声计算胎儿体重的公式很多，准确性相似。作者推荐应用体重小于10%位和腹围小于5%位用于筛查，以减少诊断的假阴性，即使有些均质性小胎儿可能会被误诊。腹壁畸形(主要是腹裂)增加超声检查的误差。
三、病因学
常见的病因学参见BOX1。一旦诊断FGR，就应判断是否为均小型胎儿。应复习母亲病史，检查有无筛查或确诊非整倍体的资料;还应检查有无先天感染的表现(颅内或肝内钙化灶，巨脑室)。如果怀疑先天感染，需要检查母亲血清的相关低度。必要时需要行羊水穿刺，判断是否为整倍体，并行巨细胞病毒、弓形虫的PCR检查。游离DNA检查可用于不愿行有创检查的孕妇，但部分染色体异常目前无法以此技术检出。
Box1.胎儿生长受限的危险因素
母亲因素
胎儿因素
胎盘因素
1.高龄
1.多胎
1.单脐动脉
2.慢性疾病(高血压、糖尿病、肾病、甲亢、血红蛋白病、自身免疫性疾病如SLE，发绀型心脏病，抗磷脂抗体综合征)
2.感染(风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、疟疾、梅毒)
2.脐带附着部位异常：帆状胎盘
3.营养不良、吸收障碍或体重低
3.先天畸形
3.副叶胎盘或环状胎盘
4.药物暴露(苯妥英钠，丙戊酸，三甲双酮，华法林)
4.染色体异常(13-_体，18-三体，先天性心脏病，先天性腹裂)
4.胎盘小
5.药物滥用(烟草、酒精、安非他命、毒品、可卡因)
5.确认的胎盘镶嵌
四、胎儿评估
目前没有理想的评估方案。对于FGR，作者推荐一周行两次NST检查和羊水评估(包括AFI和最大羊水深度)或基于胎龄的生物物理评分。并推荐行每周一次的脐动脉多普勒超声检查，一旦异常，再加做大脑中动脉和静脉导管的多普勒检查。
五、多普勒血流动力学
多普勒超声的主要参数是S/D、阻力指数(RI)和搏动指数(PI)，参见表3、图1、图2。在正常妊娠，脐动脉舒张末期压力逐渐增加;但是有FGR和窒息风险的FGR胎儿中，这些指标均会增加。目前的证据认为，对于高危妊娠，脐动脉多普勒超声检测能够降低围产期死亡，但是不宜用于低危的、正常发育的胎儿。
大脑中动脉(MCA)多普勒常用于评估胎儿贫血，以及判断FGR中“大脑保护效应”(brainsparing)，即MCA舒张期血流速度的增加，导致多普勒大脑一胎盘比例(脑动脉RI除以脐动脉RI)的降低。
脐静脉(ductusvenosus)是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉，通常有三相的血流特征。该静脉频谱直接反映了右心房的压力。FGR胎儿脐静脉在心房收缩时静脉流速消失或逆向，围产结局更差，一周内胎死宫内的风险显著增加。正常胎儿和死胎中出现脐静脉逆流的比例有显著差异(3.2%vs.61.1%，P0.)。脐静脉逆流7天预测死胎的敏感性和特异性分别为%和80%。大部分FGR胎儿中，脐静脉的恶化发生在生物物理评分恶化之前。
子宫动脉多普勒反映了子宫一胎盘循环的阻力，随着孕周增加而降低。胎盘侧子宫动脉的阻力要低于对侧。作者并不推荐在一般人群中监测子宫动脉频谱，因为这种做法并不能降低围产期死亡率和患病率。
六、胎儿多普勒的时相变化
在严重FGR胎儿中，多普勒变化在生物物理评分恶化之前大约4天左右的时间。这些变化集中发生在分娩前一周。在分娩前2-3天，胎儿呼吸运动消失;24小时内，羊水量迅速减少;分娩前一天生物物理评分随之急剧恶化，胎动和节律消失。作者推荐以NST、生物物理评分和脐动脉多普勒检查常规评估、检测FGR胎儿。但是单纯脐静脉逆流的发现尚不足以进行临床决策，应该综合各种评估，并充分征询患者及新生儿专家的意见。
七、处理
一项多国前瞻性RCT，GrowthRestrictionInterventionTrial，24-36周间未明确风险的FGR胎儿随机接受“即刻分娩”和“推迟分娩”的选择，总体死亡率和2岁、9岁的死亡率并没有显著差异。
正常的生物物理评分可以降低检测一周内胎死宫内的发生率，但对于妊娠32周前、体重小于09的新生儿结局预测效果较差。决策模式发现，和不检测的策略相比，只进行生物物理评分评估的策略可以降低60%的胎死宫内、5g%的新生儿死亡和92%的新生儿患病率。
脐动脉多普勒超声用于评估高危妊娠，可以显著降低围产期死亡(RR0.71、95%CI0.52-0.98)、引产(平均RR0.89、95%CI0.80-0.99)和剖宫产率(RR0.90、95%CI0.84-0.97)。
Berkley等推荐了一种处理流程(参见图3)。
根据现有资料，作者推荐如下处理方案。
1.初始诊断：确定孕周，以估算体重和测量腹围进行诊断(参见上述)。获取详细的母亲病史。分析产前记录。评估胎儿解剖。再次评估有无先天感染的表现。对于可能存活的胎儿(periviablefetuses)，按EuniceKennedyShriverNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentNeonatalResearchNetworkExtremelyPretermBirthOut
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