当前位置： 大脑中动脉出血 > 大脑中动脉出血预防 > 推荐神经外科术中吸引器的使用体会大全
当前位置： 大脑中动脉出血 > 大脑中动脉出血预防 > 推荐神经外科术中吸引器的使用体会大全
在神经外科的手术中，吸引器是简单而又极其重要的基本手术器械，离开它，我们将寸步难行。吸引器在术中可充当多种角色。它不仅用于术中吸除血水，廓清术野，更是术者手中的“刀”，从始至终。灵活而娴熟的运用它，能尽显术者炉火纯青的风范。本文汇总Yasargil、Rhoton，Hernesniemi、国内卢亦成、吴斌教授对吸引器使用的体会。
Rhoton教授体会
吸引管尖端常为钝圆形。Dandy设计并使用了钝头吸引管，他的学员也继承并继续使用这种Dandy型吸引管（图1)。Yasargil、Rhoton和Merz等分别报道,钝圆形尖端的吸引管除了可以用来吸引以外，还可以用其对脑组织进行手术操作。当以一定的角度吸引时，较细的3F或5F吸引管可能会对脑组织产生有害的切割效应，将吸引管头端做得更加钝圆会防止这种切割作用的产生。
图1：不同类型的吸引管。A.带钝头前端的Yankauer型吸引管。这种吸引管常用于一般外科手术。B.带钝头前端的Dandy型吸引管.C.Adson型弯头吸引管，其长轴远端倾斜。D.直的钝头吸引管。E.经蝶窦手术的成角钝头吸引管。
一些吸引管，如弯曲的Adson型吸引管，因为其头端与吸引管长轴方向呈一斜面，当其尺寸较细时(3F和5F),头端就会变得很锐利，这使得其很少运用于薄壁动脉瘤周围。
吸引管应设计成执笔式而非持枪式抓持（见图2)。Frazier型吸引管被设计成持枪式抓持。执笔式设计使手的尺侧空闲出来并可以舒适地置于创口边缘，与不太实用的持枪式相比，这可以使吸引管尖端更加稳健、准确地进行操作。
图2：握持手术器械的常用手持方式。手握方式很大程度上取决于器械的设计。A.持枪式握持吸引管。这种握持方式的不利之处是使用吸引管时，需要运动腕和肘部，而不是精细的手指运动。另外，小鱼际不能稳定地置于创口边缘。B.执笔式握持吸引管，手能舒适地置于创口边缘并用精细的手指运动来完成尖端操作。
选择适合长度的吸引管非常重要，因为吸引管太长而使手无法放置在搁手架或头圈上时，长时间的手术会使手臂劳累（图3-4)。
图3：用于表面、深部、经蝶或极深部神经外科手术的3种不同长度的Rhoton-Merz吸引管。8cm前端的吸引管用于开颅和颅内表浅位置的吸引。10cm前端的吸引管用于颅内深部位置，如Willis环附近、鞍上区和桥小脑角。13cm前端的吸引管用于极其深部位置，如脑干前方和经蝶手术。经蝶吸引管有直的、成角向上的、成角向下的5F、7F、10F前端。
图4：神经外科使用的全套吸引管。左侧4根短吸引管(8cm前端）有3F、5F、7F和10F4种直径,用于表浅位置。中间5根长吸引管（10cm前端）有3F、5F、7F、10F和12F5种直径,用于深部位置。右侧9根最长的吸引管（13cm前端）有5F、7F和10F3种直径和3种前端结构:直型、成角向上型和成角向下型，用于极其深部和经蝶手术，成角吸引管用于经蝶手术。
前端长8cm的吸引管(拇指控制部远端的转角到吸引管头端的长度）常用于颅骨表面或接近脑表面水平的吸引（图5)。前端长10cm的吸引管在深部手术操作过程中，允许手的小鱼际沿着骨缘放置休息，例如在小脑桥脑角区、蝶鞍区、基底动脉顶端或Willis环周围的手术（图6)。
图5：在打开骨瓣或其他脑表面手术中使用短吸引管(8cm前端）。当在脑表面以执笔式握持吸引管时，这种短管可使手置于创口边缘，通过精细的手指运动操作前端吸引。用长管或以持枪式握管时不能将手置于创口边缘。大口径（10F）的短管（左上方）用于吸引骨尘和抬起骨瓣时的大出血。最小口径(3F)的短管（右下方）用于颞浅到大脑中动脉搭桥的吸引；大口径吸引管使用不当可损伤血管或撕开缝线。
图6：带10cm前端的吸引管用于经颅深部手术，如桥小脑角、鞍上区和Willis环附近。小图显示头皮切口（实线）和开颅位置（虚线）,大图显示手术位置。A.10cm吸引管辅助暴露右桥小脑角区肿痛。B.10cm吸引管吸出血凝块并帮助解剖颈内动脉的动脉瘤颈。C.10cm吸引管从鞍上肿瘤囊内吸出肿痛组织。
前端长13cm的吸引管适用于更深部的区域,如脑干前方和经蝶手术，这种吸引管在经蝶手术中，除了有直的尖端外,还有向上和向下成角的尖端，使吸引管能弯曲进入肿瘤包膜（图7，图1-33)。
图7：经鼻蝶入路切除累及鞍上的巨大垂体瘤。A和B为正中矢状位切面,C为经鼻路线达蝶窦和蝶鞍的水平斜切面。
吸引管应包含一系列直径3~12F的管子，既可用于普通神经外科，也可用于显微神经外科（表1-2)(图4)。传统的在裸眼下完成的外科手术使用9F、10F或12F的吸引管。F(FrenCh)表示吸引管的外径。3F等于1mm,因而一根9F的吸引管外径为3mm。10F和12F的吸引管用于切开头皮、肌肉、颅骨和大出血时。最常用的9F和10F的常规吸引管在打开硬脑膜后的操作中则显得太大，因为神经纤维和小血管很容易被其吸住。大多数显微神经外科操作需要直径5F和7F的吸引管。3F和5F的吸引管适用于精细操作,如在听神经瘤切除术时面神经周围的吸引操作。前端10cm长的5F吸引管可用于动脉瘤颈的吸引和解剖,或小脑桥脑角、小脑动脉和后组颅神经附近的吸引和解剖（图6)。7F吸引管常用于完成包膜内听神经瘤或中到大型脑膜瘤的切除。3F吸引管对多数显微神经外科操作来说都太小，但其适用于颅内外动脉搭桥吻合口的吸引（图5）。
吸引管的吸力是通过调节拇指闭塞管上气孔的程度来控制的。气孔应足够大，当拇指从气孔移开时，吸引管尖端的吸力会明显减小；同时，手术室中央负压吸引系统的压力也应该是可调的，以免损伤细小的神经和血管结构。
从与吸引管整合在一起的另一根管子中流出来的冲洗液持续冲洗，在部分手术过程中显得非常有用（见图8D)。冲洗液能预防小血凝块形成并黏附于解剖表面，也能增加双极电凝的电凝效果并减少尖端的组织黏附。用脑脊液持续浸洗也有同样的效果。
用生理盐水冲洗来冷却钻头可防止热量传递到临近的神经结构,并且也能冲洗切割颅骨产生的碎屑（见图8D)。冲洗液的流量应调节适当，使冲洗液体不影响术野。
Yasargil教授体会
与双极镊子配套的器械是吸引器头。其重量轻，管状外形、表面光滑，易于握持。操作的基本原则是左手食指、中指及拇指固定，按照“手术器械的使用原则”操作。应用的是否得心应手取决于吸引器管的类型。如果吸引器管是硬的，那么操作就很困难，这样不但对于术者很不舒适而且易损伤脑组织。如果吸引器管太长，坠在术者的手背上，会拖坠吸引器头，如果吸引管太短，则拽着吸引器头，产生急拉急推的作用，反而会损伤脑组织。推荐的吸引器管是由高质量的硅胶制作的，虽然很贵，但可以反复多次冲洗消毒。
吸引器头有4种不同的长度。最短的适合浅表的操作，最长的适合深部探查。每一种类型长度的吸引器头又有4种不同的直径：直径4.5mm适合于吸引大的肿瘤和控制严重出血；3.5mm适合于吸引和切除较小的肿瘤和切开或关闭硬膜；2.5mm适合于切开蛛网膜时配合使用，1.7mm适合于配合切开蛛网膜和控制小血管出血。吸引器头上印有彩色编码，以助辨认（图1-2)。
图1：4种不同类型的吸引器头彩色编码以便标明四种不同的直径.。
图2：全套不同长度和直径的吸引器头共30件。
吸引器头是圆形的，其表面光滑，无创伤（图3),这一点对于保护脑组织或其他重要结构和血管是非常必要的。因此，保护吸引器头不接触钻头，以免被切削而粗糙是非常重要的。
图3：各种吸引器头.圆形.表面光滑，无创.
吸除颅内特殊的组织，如脑脊液（脑池、脑裂或脑室内）、血液、组织（肿瘤、坏死、血肿或囊肿）和脑组织（胶质组织）仅仅是吸引器的功能之一，同样重要的是可做其他的功能，如牵开器和钝性分离器。当用吸引器头牵拉脑组织时，可充当一“动态的”牵开器，可以大大减少使用自动牵开器的机会及其潜在损伤脑组织的危险。吸引器头仅仅牵拉需要立即牵拉的脑组织，并不断改变牵拉的部位,从而减少了对脑皮层下组织的压迫性损伤。吸引器头也可用作钝性分离器。
吸引器的压力调节泵可根据术中的情况和术者的指令随意调整（图4)。在切开硬膜前吸力最好在0.4?0.7个大气压。切开硬膜后压力应减到0.2个大气压,分离蛛网膜时压力应更低。
图4：手动操作调控的电动吸引器.器械护士或巡回护士也可通过间断压迫软塑料管调节压力.
在手术过程中，要有一名护士根据术者的要求专门调节吸引器的压力。根据术中情况通过电视监测随时控制、调髙、降低、中断吸引器压力。当用吸引器头吸肿瘤时，要间断地用水清洗吸引管，以免瘤组织和血块堵塞。由于器械护士可根据术者的要求随时调整吸引器的压力，术者不必通过手指来调节吸引器近端的小孔。因此术者不必随时考虑调节压力问题，可以集中精力进行手术。
国内吴斌教授体会
首先，应选用金属平口吸引器头。而一般外科常用的斜口吸引器头，在颅内使用时，其精确度不易把握，易损伤重要结构；
其次，要选一体头，不选分体式系列头。因分体式的接头处较易松动，从而造成前部接头转动不稳或者脱落。
再次，宜选柔性能弯曲吸引器头，这样在使用时，可方便自如的根据术中情况调整吸引器头指向。刚性不可弯曲的或刚性固定弧度(多见于进口器械)的吸引器头不利于在深狭术野中，微调吸口的方向以规避其本身形成的微小遮挡或跨过重要结构，抵入“死角”吸除其内的病变；
第四，要选侧向调节孔较大的吸引器头，侧向调节孔太小，如同术者已将侧孔封堵，术中起不到调节吸力大小的作用；
第五，吸引器头最好能够系列化。直径从4mm至1.5mm；
第六，宁多备长头少备短头；
第七，我认为带有“保护套”的吸引器头，因其吸口处管壁加厚，故会影响术中的精细观察。吸引器头口部如有损伤不甚光滑以致带有“毛刺”，应及时更换，以免对颅内结构造成潜在的不必要的损害。
总而言之，我将吸引器头的选用和运用技巧视为神经外科手术技术得以完美实现的关键基石。
在此，想再次强调它在神经外科手术中的核心作用，所以，我当然要用优利的右手来掌控它。
使用吸引器时，应持握如笔，侧孔是调控吸引器头口吸力大小的关键。我通常习惯用拇指来调节侧孔，感觉这样更方便更顺畅，在侧孔上的屈伸游移更自由更灵活。使用前，执笔式持握住吸引器头，侧孔要正好拧至正对拇指指腹位置，以达在使用中，不需再特别加以对抗扭转即能轻易调节侧孔的目的。若此，吸引器头口吸引力的大小就能根据术中需要，轻松自如的加以调控。
颅脑手术的术野狭小有限，多数情况(尤其深部手术)中，在显微镜和蛇形牵开器的辅助下，仅需一人操作即可，故吸引器不仅仅只去用来吸除血水和寻找显露出血点，还要使它具备其它多重功能。比如，通过改变侧孔大小来调节吸力、根据肿瘤组织的质地调整手下游移、“切磋”和“搔刮”的力度或持其直接“挑”“挡”组织结构等方法，以使其具有“刀”、脑板和(或)剥离子的功用。甚至在与单极电凝接触后，将吸引器头伸入至颅底深部，启动电凝，用以烧灼肿瘤基底也能对颅骨出血进行处理，期间吸引器头部勿触碰到周围结构，以免“中途”误伤。
处于深狭术野时，吸引器头(柔性可弯曲)的曲度和所指方向，亦要随手术进程而不时调整，以规避自身产生的遮挡、抵达“死角”和“跨越”血管神经结构。
当然，吸引器头的粗细、长短也应根据手术需要加以调换。只有经历长期静心勤思的砥砺，才能在颅脑深幽邃密之处，达成“恢恢乎其于游刃必有余地矣”之境界。
国内卢亦成教授体会
与其他神经外科手术操作一样，吸引管在颅脑损伤的手术中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。
Hernesniemi教授体会-----左手持吸引器
对习惯使用右手的医生来说，吸引器通常拿在左手。如果使用不当，吸引器可能变成最危险的器械。在受过训练的医生手中，它不仅仅是吸引器，而且可以用来进行细微探査、牵拉及剥离。甚至是在吸引过程中发出的各种声音可以为医生、助手和洗手护士提供各种信息，包括患者状态、稳定性、吸引器管头接触到的液体或组织的性质与特点。吸引强度可以通过大拇指在吸管底部的3个孔上滑动来调节。手术室工作人员应该做好快速调节吸引强度的准备。与吸引器金属头连接的吸管必须质量好（例如，聚硅铜橡胶）,重量轻.灵活性好，这样才不会增加左手负担，影响左手活动。
我们一般使用2~3种不同直径的吸管，另有各种不同的长度可选（短.中.长)。干燥吸引器的手柄或者粘有凝固血液的手柄可能会引起其与周围脑组织的粘连。相反，应该保持手柄清洁，并适度湿润，以方便将其用作微型牵开器。更重要的是，吸引器的顶部应该定期检査，保证没有因为使用高速磨钻而形成锐利边缘。
基层技术篇连载精选---
腰大池成功置管引流必读--细节经验
MacCarty关键孔确定的新技术
脑室额角穿刺外引流术技术及发展
赫尔辛基教授显微镜下是这样做的
神经外科keyhole-乙状窦后入路
神外高手是如何分离外侧裂的呢？
转载请注明：http://www.gygav.com/ncxyf/95703.html
