一例较特殊的大脑中动脉狭窄药物治疗无效的

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作者：刘艳

单位：医院

病情信息

》女性，48岁。

》因“发作性右侧肢体无力一个月”入院。一个月前患者出现发作右侧肢体无力，发作时右侧肢体不能活动，伴言语不清晰，开始发作时症状持续数分钟，数天发作一次，收住院进一步检查。

》既往史：既往有高血压病史七年，长期口服“尼莫地平”降血压，平时血压控制正常。

》入院检查如下：血生化正常，心电图：窦性心律，部分导联T波改变；心超：主动脉瓣轻度返流。

》CT：左侧基底节区腔梗。

》MRI：左侧基底节区和放射冠脑梗死，病灶趋软化。

》CTA

》灌注CT

》血栓弹力图

》DSA：检查发现左侧大脑中动脉狭窄。

分析

患者DSA检查见左侧大脑中动脉狭窄，局部可见斑块，狭窄率50%，考虑患者大脑中动脉狭窄程度不重，灌注CT没有明显低灌注。

治疗：建议强化药物，给予双抗（拜阿司匹林mg、波立维75mg）+他汀（立普妥40mg）

可能的发病机制：

1、穿支血管病变，穿支区域低灌注；

2、大脑中动脉的不稳定斑块导致的微栓塞。

患者强化药物治疗一个月，期间症状仍有反复发作，发作持续时间延长，持续一小时才能缓解。患者强化药物治疗效果不佳，症状发作时间延长，伴有皮层功能障碍，考虑为大脑中动脉不稳定斑块所致的微栓塞，建议介入治疗。

手术预案：球囊扩张成型术或支架置入术。

治疗经过

》术前造影。

》小球囊扩张。

》球囊扩张后造影。

分析

术中分析可能原因：

1、急性血栓形成；

2、斑块破裂夹层形成。

决定先不溶栓，先给予支架贴覆观察。

》将solitaire4*15mm支架释放到位造影。

还是夹层！可见大脑中动脉的斑块是不稳定斑块。

讨论

术后有专家提出疑问，这个病例发病可能源于外侧豆纹动脉组的穿支病变（如下图红色箭头），选择做介入治疗有意义吗？

是啊，这也是术前我们再三考虑和家属沟通的重点。考虑到患者病情药物治疗后无明显缓解（双抗+降脂+抗凝），并且发作频率和程度加重，如果是穿支病变治疗上也只能这样了，但如果是不稳定斑块所致，术后可以减少栓塞事件，而且斑块位于血管下壁，支架不遮挡穿支影响不大，甚至穿支区域供血也会有所改善。

这个病例内科治疗比较棘手，介入干预存在一些顾虑：狭窄程度问题、灌注问题、是否伴有皮层缺血、斑块稳定性问题、穿支问题，这是一个探索的过程，术前如果做一个高分辨核磁可能有一定指导意义。

后续

》病人手术顺利，没有神经功能缺损，术后随访两个月再没有TIA的发作。

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