病例介绍
患者，男，58岁，因右侧肢体活动不灵，言语不清1ｄ入院。既往体健，嗜烟酒40余年，否认高血压病、糖尿病、冠心病病史。患者1ｍ前曾诊断为左侧额顶叶脑梗死，治疗症状好转后出院。入院前24ｈ突发右侧肢体活动不灵，言语不清，就诊于我院。
查体：血压/77mmHg，烦躁，不完全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力
4＋级，右侧病理征阳性。NIHSS评分7分。给予双抗、改善循环、营养神经、对症治疗。患者病情进行性加重，4ｄ完全性失语，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力4-级，NIHSS评分13分。入院后查甘油三脂1.91mmol/L，胆固醇在正常范围内，空腹血糖6.43mmol/L。
颅脑DSA检查示：左侧颈内动脉闭塞，后循环及对侧颈内动脉代偿均较差。头部MRI检查：左侧基底节区、放射冠、半卵圆中心、额顶叶急性脑梗死（见图１）核磁灌注显示左侧大脑半球严重缺血（见图２）。
图1术前核磁平扫。A:T1WI;B:T2WI;C:FLAIR;D:DWI示左侧额顶叶急性期梗死
图2术前核磁灌注。A:MTT;B:TTp;C:CBV;D:CBF示左侧大脑半球广泛性缺血
入院诊断：
左侧额顶叶脑梗死
左侧颈内动脉闭塞
诊疗经过：患者于入院后５ｄ，行左侧颈内动脉再通及支架置入术。导管造影示左侧颈内动脉眼动脉段以上闭塞。将导引导管在导丝引导下送至左侧颈总动脉近分叉处，微导管在导丝引导下送至左侧颈内动脉闭塞部，反复尝试用导丝疏通闭塞处血管，微导丝及导管可送至左侧大脑中动脉M1段，经微管造影确认远端血流通畅，撤出微导管，置入2.0mm×15mm球囊，充盈球囊扩张原闭塞处血管，造影见原狭窄处血管管腔部分恢复，左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉均有造影剂通过，置入3.0mm×15mm球囊，充盈球囊再次扩张原闭塞处血管，造影见原狭窄处血管管腔基本恢复正常，左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉显影良好，置入3.5mm×20mm支架原管腔闭塞处，造影见支架位置良好，管径恢复至正常的95％左右。遂终止手术（见图3）。
图３术中造影。A:术前正位；B：术前侧位示左侧颈内动脉闭塞；C:术后正位；D：术后侧位示左侧颈内动脉开通。
术后复查CT未见出血，严格控制血压/80ｍｍHg，给予抗血小板、降脂、改善循环、抗自由基及营养神经治疗。术后患者状态良好，即开展康复治疗。出院时患者神清，不完全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，下肢肌力正常，上肢肌力3级。半年随访仅语言功能稍差，余基本正常，NIHSS评分2分，MRS评分2分。复查造影（见图4）显示左侧颈内动脉通畅，管径较术后有所增粗；核磁灌注（见图５）显示左侧大脑半球血运良好。
图4术后半年复查左侧颈内动脉造影。A、C：正位；Ｂ、Ｄ：侧位示左侧颈内动脉通畅
图５术后半年复查核磁灌注。A:MTT;B:TTP;C:CBV;D:CBF示左侧大脑半球血运良好
讨论进展性卒中是指发病7ｄ内临床症状和体征逐渐加重的缺血性卒中，NIHSS评分增加≥2分，接受医疗干预后，原发性神经系统症状、体征仍继续加重。进展性卒中的病因大致包括3种情况：
（1）原有病情加重，如大面积脑梗死水肿高峰期意识障碍加重、出血转化等；
（2）大动脉粥样硬化型血管逐渐狭窄加重或微栓子再脱落、血流动力学不稳定等致病情加重；
（3）其他如电解质紊乱、内环境紊乱、感染等原因引起的意识状态改变。本例患者入院4ｄ内，虽经药物对症治疗，NIHSS迅速升高６分，属于进展性卒中，患者入院期间复查头部MRI检查示新发梗死灶，实验室检查未见明显异常。考虑系栓子再脱落、血流动力学不稳定导致的进展性卒中。
目前对颈内动脉闭塞带来的进展性脑卒中主要有内科药物治疗和外科手术治疗。外科的治疗仍然存在争议。颈内动脉支架、颈内动脉内膜剥脱或者复合手术的出现为颈内动脉的再通提供了可能。动脉机械性溶栓疗效也得到了越来越多的临床试验证实。经皮导管动脉机械取栓从而达到血管再通，可显著提高患者预后。本例患者入院1ｍ前即发生脑梗死，加重后1ｄ入院，入院时已错过溶栓时间窗，继续使用单纯的内科、药物治疗并未阻止病情的进展。闭塞发生于颈内动脉眼动脉段，血管内再通、支架置入成为重建颈内动脉的唯一手段。ECST及NASCET的数据分析表明，对于重度颈内动脉狭窄（狭窄程度＞70％）患者2ｗ内行手术治疗，30ｄ内因手术导致的同侧卒中或任何卒中及死亡的归因危险度在2~4ｗ从30％下降到18％，因此AHA编委会认为，如果没有禁忌证，颈内动脉重建术应在2ｗ内进行。针对此病例来看，患者病情进展迅速，及时的颈内动脉重建遏制了病情进一步发展，挽救了“缺血半暗带”的彻底梗死，避免了大面积脑梗死的发生取得了良好的预后。
总之，进展性卒中发展迅速，传统的内科药物治疗临床预后较差。外科介入血管重建风险较高，技术难度较大，目前没有大型的随机试验来证明颈内动脉再通的安全性，但一系列的报告已陆续证明了及时的颈内动脉重建可以逆转疾病的自然进程。接下来的研究需要着眼于此类患者的选择，为更多合适的患者争取手术的机会，改善患者的生活质量。
文章选自中风与神经疾病杂志年7月第34卷第7期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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