《神经血管疾病介入治疗与研究进展》
第4章颅内动脉瘤
4.3临床表现
4.3.1.2蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
部分患者在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。部分患者可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数患者突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。大量的蛛网膜下腔出血，发病急剧，患者剧烈头痛，形容如“头要炸开”，呈持续性或持续进行性加重，有时上颈段也可出现疼痛。患者表现为剧烈头痛烦躁、恶心、呕吐等症状，随之出现颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状，也可能出现意识障碍，甚至昏迷。体格检查可见颈强直最明显，同时有Kenig征、Brudzinski征阳性等脑膜刺激征。眼底检查可见视网膜出血、视盘水肿，约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。部分患者，尤其是老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，而精神症状较明显。部分患者出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视力障碍。动脉瘤出血形成较大血肿者，病情多急剧恶化，出现脑疝危象。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30%~40%，其中半数在发病后48h内死亡。存活的病例，1/3可发生再次出血，再出血的时间常在上一次出血后的7~14d，第一周占10%，11%可在1年内再出血，3%可于更长时间发生破裂再出血。蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管，发生血管痉挛，发生率为21%~62%，多发生在出血后的3~15d。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，患者症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛脑血管痉挛，会导致脑梗死发生，患者意识障碍、偏瘫，甚至死亡。动脉瘤出血后病情轻重不一。为便于判断病情选择造影和手术时机，评价疗效，国际常采用Hunt五级分类法：一级，无症状，或有轻微头痛和颈强直；二级，头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状；三级，轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状；四级，半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主神经障碍；五级，深昏迷、去脑强直，濒危状态。
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