男性，41岁，主因意识障碍伴肢体活动障碍7天入院。
患者7天前被家人发现意识障碍伴肢体活动障碍，患者表现为大声呼喊可睁眼，不能言语，左侧肢体稍有抬举动作，右侧肢体无明显活动，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见肢体抽搐，无尿便失禁、舌咬伤，医院就诊，查头CT“未见出血”，查头核磁提示“小脑、双侧丘脑、桥脑多发新发脑梗死”，按“脑梗死”给予“抗凝、抗血小板聚集、脱水等”药物治疗（具体未能详细提供），患者自发病以来，出现发热、咳嗽、咳痰，给予静点“哌拉西林他唑巴坦”抗炎治疗及“气管插管、气管切开”开放气道等处理，治疗过程中患者病情曾一度加重，表现为意识障碍加重，呼之不应，共治疗6天后，患者体温下降，意识障碍有所好转，今为求进一步诊治，故来我院，门诊以“脑梗死”收入院。
既往史：血压情况不详，否认糖尿病及心脏病病史。长期吸烟及间断饮酒史。
查体：左侧血压/78mmHg，右侧血压/80mmHg，嗜睡，气管切开术后，双瞳基本正大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，双眼位不同轴，右眼呈外展位，右眼可见自发眼震，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏，伸舌不合作，双上肢呈伸直外旋位，双下肢伸直，左侧肢体肌力大致4级，右上肢坠落试验阳性，右下肢肌力大致3级，四肢肌张力呈折刀样增高，四肢腱反射对称适中，双下肢巴氏征阳性，感觉共济查体不合作。双肺听诊呼吸音弱，未闻及明显干湿性啰音，心脏听诊律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。
图1（MRA原始像）
图2（MRA）
图3（FLAIR）
图4（T2*）
图5（DWI）
头核磁可见：基底动脉中上段管腔充盈缺损，斑块？基底动脉夹层？（图1、图2示），桥脑、左侧小脑半球、小脑蚓部及两侧丘脑多发亚急性脑梗死（图3、图5示）左侧小脑半球及蚓部渗血（图4示）。
脑动脉夹层是指动脉壁层内撕裂导致血液成分通过破损的血管内膜进入血管壁，使血管壁分层，造成血管狭窄狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。Masafumi等人的研究表明，动脉夹层可以发生在任何动脉，但是在日本，动脉夹层常发生在后循环，而在欧美国家，动脉夹层常发生在前循环[1]。由于目前尚无一种可单独作为“金标准”的检查方法，因此诊断动脉夹层时需要根据患者的临床表现。
图像分析在脑动脉夹层的诊断中起重要作用。最常用的影像学检查方法为常规血管造影、CT和磁共振成像[1]。欧美神经病学协会指南推荐首选MRI或MRA来诊断，我国尚无大型临床研究或指南指导脑动脉夹层。陈启东等人通过对70例脑动脉夹层患者临床特点分析得出，脑动脉夹层的患者临床症状表现形式不同，轻症者可无症状，或单纯头颈痛，重症者可表现为短暂性脑缺血发作、缺血性卒中或蛛网膜下腔出血，正确诊断和相应的治疗十分重要[3]。
治疗：①急性动脉夹层导致的急性脑梗死患者，发病4.5小时内无禁忌证者可考虑静脉rtPA溶栓。②预防再发由动脉夹层导致的TIA或脑梗死患者，可应用抗血小板或抗凝治疗3—6个月。③伴有大面积脑梗死、颅内动脉夹层或抗凝禁忌者，可使用抗血小板治疗。④Jensen等人的研究发现，对于颈动脉夹层引起的脑梗死，介入治疗是一种有效的替代治疗，其症发生率低，疗效良好[2]。然而研究表明，颅外段动脉夹层治疗应以内科一线治疗为基础,抗凝与抗血小板集聚治疗结果无明显差异[4-5]。
该患者存在大面积脑梗死并有左侧小脑半球及蚓部渗血，出血风险大，故给予氢氯吡格雷单抗治疗。
1.MasafumiKANOTO,TakaakiHOSOYA.DiagnosisofIntracranialArteryDissectionNeurologiamedico-chirurgicaAdvancePublicationDate:May13,
2.JensenJ1,SalottoloK2,FreiD3,LoyD3,McCarthyK1,WagnerJ1,WhaleyM1,BellonR3,Bar-OrD.Comprehensiveanalysisofintra-arterialtreatmentforacuteischemicstrokeduetocervicalarterydissection.JNeurointervSurg.Jun10.pii:neurintsurg--.doi:10./neurintsurg--.
3.陈启东;张蓉;张婧;濮月华;于丹丹;魏娜;温淼;刘丽萍;王拥军；70例脑动脉夹层患者临床特点分析；中国卒中杂志；（）；第8期；-
4.卫杰;刘洁怡;武玉军;耿昌明;孔晓东；17例颅外段脑动脉夹层患者治疗分析；介入放射学杂志；（）；第2期；-
5．方兴;徐子奇;袁怀武；脑动脉夹层临床分析；中华神经科杂志；（）；第3期；-
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