进展性卒中双侧椎动脉颅内段及基底动脉闭塞

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作者

吴迎春、孙锐、王俊梅(通讯作者)、冯冠青、郝小军

医院神经内科二区

病例详情

患者，男性，5岁，主诉“头晕1月，走路不稳天，饮水呛咳及吞咽困难5小时”。由我院康巴什部转入我科。既往史：高血压病、糖尿病、大量吸烟及饮酒史。查体：神清，构音障碍，声音嘶哑，左侧咽反射消失，四肢肌力4级，双侧肢体共济运动欠稳准(左侧为著)，左侧面部及右侧肢体痛觉减退；双侧病理症（+）；NIHSS评分8分。入院诊断：急性脑梗死（责任血管：椎基底动脉系统）。入院时头晕为主，给予双抗、强化他汀治疗，仍出现复视及共济失调。加抗凝及丁苯酞注射液，病情继续加重，出现声音嘶哑，饮水呛咳及呕吐。王俊梅主任查房后考虑患者年轻，规范药物治疗后仍持续加重，影像学后循环血管未见显影，评估后建议开通椎基底动脉系统，病人家属积极从我院康巴什部转入我科！▼DWI：双侧小脑半球及左侧延髓多发新鲜梗死。▼Flaire像：双侧大脑半球及小脑多发高信号（急性脑梗死及脑白质病变）。▼MRA：双侧椎动脉颅内段及基底动脉近段未见显影，考虑闭塞可能。▼MRA：基底动脉顶端代偿来自前循环。▼CTA：右侧锁骨下动脉重度狭窄。▼右侧椎动脉开口斑块形成，颅外段无明显狭窄。▼左侧椎动脉起始段血管成角？▼右侧椎动脉颅内段未见显影，左侧椎动脉V以远未见显影，基底动脉近段未见显影，考虑双侧椎动脉闭塞可能。思考双侧椎动脉颅内段及基底动脉近段未见显影，考虑闭塞可能。症状逐渐加重，急诊造影评估，开通椎动脉？1.手术难度之大，风险较高，从未有过的挑战，对术者的压力更大。2.进展性卒中，基底动脉顶端有来自前循环的代偿，继续发展患者可能出现闭锁综合征（醒状昏迷）。.开通左侧？右侧？术前评估，双侧椎动脉直径几乎对称，且没法判断闭塞前的血管状况，但考虑右侧颅内段闭塞阶段较左侧短，拟开通右侧可能性大。▼充分交代手术风险及获益后，家属积极要求手术，急诊造影。▼左侧颈内动脉超选造影：左侧颈内动脉→后交通动脉→双侧大脑后动脉及基底动脉顶端供血区代偿。▼右侧锁骨下动脉起始段中度狭窄，双侧血压及桡动脉搏动基本对称，没有血管内治疗指征。▼右侧椎动脉颅外段无明显狭窄。▼右侧椎动脉颅内段闭塞。▼右侧椎动脉颅内段闭塞，未见基底动脉显影。▼左侧椎动脉起始段成角，迂曲。▼左侧椎动脉超选造影：LV4次全闭塞，基底动脉近段中度狭窄，血流缓慢，手术方案调整为开通左侧椎动脉，但起始段路径迂曲，Guiding到位有一定难度，没办法，请示王俊梅主任后决定行左侧椎动脉颅内段支架置入术。▼微导丝配合微导管到基底动脉顶端造影，证实在真腔。▼左侧椎动脉V4段置入Apollo（×1mm），6ATM，术后无明显残余狭窄。▼基底动脉近段中度狭窄，前向血流级，双侧大脑后动脉显影良好，结束手术！▼术后复查头颅CT：未见出血，规范抗栓药物治疗。人民日报曾发文“医生敢冒险，患者获益更大”。

感谢神经内科二区的医生和护理团队，

成绩是大家的！

感谢麻醉科许老师凌晨的辛苦付出！

总结1.小卒中，大问题。眩晕不一定是良位，神经系统查体很重要。2.进展性卒中，认真评估，按急诊处理，病人可能获益更大。.MRA和CTA对于血管的评估有时会夸大，尤其是对于重度狭窄或次全闭塞的病例，本例患者处置积极，否则可能错过了治疗机会！4.急诊支架置入术，目前虽然证据级别不高，但是个体化选择的病例仍会获益！5.伴有新鲜脑梗死的病例血管内治疗的最佳时间有争议，但是在充分评估后，尽早积极治疗患者获益可能更大，如对闭塞再通的病例，病情可能持续加重，且闭塞时间延长可能失去血管内治疗的机会！

CSATISC与《中国卒中杂志》

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中国卒中学会第三届学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC）’是脑血管病领域最具影响力的学术盛会之一。希望大家积极发挥学术先锋作用，撰写高质量的学术论文，在中国脑血管病领域的大舞台上发出强有力的学术声音。