胎儿宫内缺氧的超声评估

胎儿宫内缺氧是导致胎儿窘迫、新生儿窒息和围产儿死亡的主要原因之一。存活的窒息儿常因缺氧导致脑瘫或智力发育不良等神经系统后遗症。我国每年约有30万新生儿因宫内缺氧而致残。因此宫内缺氧的早期发现非常重要，应用彩色多普勒超声技术检测宫内血流的形式和血流动力学指标可以及时准确地预测胎儿宫内缺氧。

一、胎儿宫内缺氧的病理生理

近年来研究发现，当胎儿发生宫内缺氧时可出现“动脉血流再分配”，母体和胎儿可发生一系列适应性改变，最终引起胎儿血流动力学模式的改变。该过程可分为四个阶段：代偿期、血流再分配早期和晚期、失代偿期。

1．代偿期：胎儿为适应缺氧的状态而减少胎动次数，减慢生长速度，胎儿血流可维持“正常”状态相当长的时间，胎儿大部分血管血流波形无明显改变，仅有大脑中动脉血流阻力轻微下降。

2．血流再分配早、晚期：当氧分压下降到一定水平时，胎儿血流灌注出现重新分配，对缺氧敏感的重要器官（脑、心肌、肾上腺）的血管扩张，血流灌注增加；同时肾、肺、肝等器官末梢循环的血供减少。晚期脑、心肌、肾上腺动脉等血管流速增加，血流阻力降到最低水平；肾动脉、子宫动脉、脐动脉血流阻力进一步增加；肺动脉血流阻力明显增加间接提示右心输出量减少、左心输出量进一步增加，有利于改善大脑、心肌血流灌注。

3．失代偿期：心输出量和主动脉收缩期峰值流速逐渐下降，心功能受损进一步恶化可致心衰，并引起主动脉、脐动脉血液逆流，最后其它大血管包括大脑血管亦出现血液逆流，“大脑保护效应”消失，胎心率异常，此期胎儿已存在严重的酸中毒，是胎儿宫内缺氧的终末阶段。

二、胎儿宫内缺氧的超声评估

超声可以通过检测以下血管的血流频谱的改变来评估胎儿缺氧的状况

1．胎儿脐动脉测定：缺氧首先出现的变化是舒张末期血流降低，S/D值、RI值和PI值升高。当缺氧进入再分配晚期时，可逐渐出现舒张期血流减少、舒张期血流缺失。失代偿期出现脐动脉血液逆流，舒张期血流倒置。

2．胎儿大脑中动脉测定：缺氧早期大脑血液供应增加，颅内血管扩张，阻力降低，舒张末期血流速度增加，PI、RI值下降，说明缺氧早期的血流再分配。当大脑中动脉RI、PI值明显下降，而脐动脉和腹主动脉的PI值升高，大脑中动脉PI值与脐动脉PI值的比值低于2个标准差时，提示严重缺氧的存在。3．胎儿静脉导管：当右心负荷增大，心功能失代偿时，静脉回流受阻，静脉导管a波收缩期流速下降，血流消失甚至倒置。4．脐静脉频谱：胎儿宫内缺氧严重时脐静脉出现搏动

5．子宫动脉血流测定：正常妊娠时血流速度增加,血流阻力下降。缺氧早期的血流再分配，子宫动脉血流RI、PI值增加，阻力指数(RI)0.57，子宫动脉血流频谱出现切迹。

三、超声评估标准

1．脐动脉：孕30周后，S/D＞3；孕18-20周后，脐动脉舒张期血流消失或反向（后者见于严重的宫内缺氧者）

图1正常脐动脉血流频谱

图2胎儿宫内缺氧，脐动脉舒张期血流信号消失

图3脐动脉舒张期血流反向

2．大脑中动脉阻力降低，大脑中动脉RI＜脐动脉RI

图4正常大脑中动脉血流频谱图5胎儿宫内缺氧时大脑中动脉血流阻力降低

3．子宫动脉：孕26-27周后，子宫动脉S/D＞2.7，(RI)0.57，有舒张期切迹

图6胎儿宫内缺氧，子宫动脉舒张早期可见切迹（见白箭头）

4．静脉导管：a波消失或反向（见于严重的胎儿宫内缺氧）图7正常静脉导管血流频谱图8胎儿宫内缺氧时静脉导管a波反向

5．脐静脉：脐静脉搏动（见于严重的胎儿宫内缺氧）