编译：蒋芳、李雷
单位：医院
来源：协和妇产科文献月报
该文章是ObstetGynecol关于胎儿生长受限（FGR）的继续教育文章[1]。编者又加入其他文献的图表，出处不再一一说明。
FGR即超声评估的胎儿体重在绝大多数诊断标准中采用的相应孕周第10%体重以下。这篇继教文章强调了多普勒超声对于评估FGR的重要作用。文献中FGR通常与SGA混用，本文作者认为最好将FGR用于产前状态，SGA用于产后状态。
FGR增加围产期风险。足月时，体重在3%以下的新生儿其死亡率显著高于正常发育的新生儿（0.3%vs.0.03%）。妊娠32-42周间的FGR发生脑瘫的风险是正常胎儿的4-6倍。
FGR的预测
第一胎FGR的发生率为12.4%。第二胎和第一胎是否为FGR有关：第一胎是和不是FGR的情况下，第二胎发生FGR的比例为20.1%和8.2%。第一胎FGR越严重，第二胎FGR的风险越高。
血清标记物和超声预测FGR的准确性参见表1和表2。超声检查发现单脐动脉的比例为0.2-11%，而单脐动脉显著增加FGR的风险（10.9%vs.25.0%，OR2.23,95%CI1.84-2.69）。回顾性研究中，帆状动脉也增加低体重儿、SGA、早产、低Apgar评分（1分钟、5分钟）等风险。但是球拍状胎盘则没有这种风险。
表1.早孕期和中孕期母亲血清标记物用于预测FGR的准确性。
诊断
宫底高度在正常体重的低危孕妇中是可靠的临床监测工具，敏感性在35%-86%，但特异性高达96%。宫底高度低于孕周对应标准4cm以上，要高度怀疑FGR。超声计算胎儿体重的公式很多，准确性相似（参见表2）。
表2.超声诊断FGR的准确性。
作者推荐应用体重小于10%位和腹围小于5%位用于筛查，以减少诊断的假阴性，即使有些均质性小胎儿可能会被误诊。腹壁畸形（主要是腹裂）增加超声检查的误差。
病因学
常见的病因学参见Box1。一旦诊断FGR，就应判断是否为均小型胎儿。应复习母亲病史，检查有无筛查或确诊非整倍体的资料；还应检查有无先天感染的表现（颅内或肝内钙化灶，巨脑室）。如果怀疑先天感染，需要检查母亲血清的相关低度。必要时需要行羊水穿刺，判断是否为整倍体，并行巨细胞病毒、弓形虫的PCR检查。游离DNA检查可用于不愿行有创检查的孕妇，但部分染色体异常目前无法以此技术检出。
胎儿评估
目前没有理想的评估方案。对于FGR，作者推荐一周行两次NST检查和羊水评估（包括AFI和最大羊水深度）或基于胎龄的生物物理评分。并推荐行每周一次的脐动脉多普勒超声检查，一旦异常，再加做大脑中动脉和静脉导管的多普勒检查。
多普勒血流动力学
多普勒超声的主要参数是S/D、阻力指数（RI）和搏动指数（PI），参见表3、图1、图2。在正常妊娠，脐动脉舒张末期压力逐渐增加；但是有FGR和窒息风险的FGR胎儿中，这些指标均会增加。目前的证据认为，对于高危妊娠，脐动脉多普勒超声检测能够降低围产期死亡，但是不宜用于低危的、正常发育的胎儿。
大脑中动脉（MCA）多普勒常用于评估胎儿贫血，以及判断FGR中“大脑保护效应”（brainsparing），即MCA舒张期血流速度的增加，导致多普勒大脑-胎盘比例（脑动脉RI除以脐动脉RI）的降低。
脐静脉（ductusvenosus）是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉，通常有三相的血流特征。该静脉频谱直接反映了右心房的压力。FGR胎儿脐静脉在心房收缩时静脉流速消失或逆向，围产结局更差，一周内胎死宫内的风险显著增加。正常胎儿和死胎中出现脐静脉逆流的比例有显著差异（3.2%vs.61.1%，P0.）。脐静脉逆流≥7天预测死胎的敏感性和特异性分别为%和80%。大部分FGR胎儿中，脐静脉的恶化发生在生物物理评分恶化之前。
子宫动脉多普勒反映了子宫-胎盘循环的阻力，随着孕周增加而降低。胎盘侧子宫动脉的阻力要低于对侧。作者并不推荐在一般人群中监测子宫动脉频谱，因为这种做法并不能降低围产期死亡率和患病率。
胎儿多普勒的时相变化
在严重FGR胎儿中，多普勒变化在生物物理评分恶化之前大约4天左右的时间。这些变化集中发生在分娩前一周。在分娩前2-3天，胎儿呼吸运动消失；24小时内，羊水量迅速减少；分娩前一天生物物理评分随之急剧恶化，胎动和节律消失。作者推荐以NST、生物物理评分和脐动脉多普勒检查常规评估、检测FGR胎儿。但是单纯脐静脉逆流的发现尚不足以进行临床决策，应该综合各种评估，并充分征询患者及新生儿专家的意见。
处理
一项多国前瞻性RCT，GrowthRestrictionInterventionTrial，24-36周间未明确风险的FGR胎儿随机接受“即刻分娩”和“推迟分娩”的选择，总体死亡率和2岁、9岁的死亡率并没有显著差异。
正常的生物物理评分可以降低检测一周内胎死宫内的发生率，但对于妊娠32周前、体重小于0g的新生儿结局预测效果较差。决策模式发现，和不检测的策略相比，只进行生物物理评分评估的策略可以降低60%的胎死宫内、59%的新生儿死亡和92%的新生儿患病率。
脐动脉多普勒超声用于评估高危妊娠，可以显著降低围产期死亡（RR0.71,95%CI0.52-0.98）、引产（平均RR0.89,95%CI0.80-0.99）和剖宫产率（RR0.90,95%CI0.84-0.97）。
Berkley等推荐了一种处理流程（参见图3）。根据现有资料，作者推荐如下处理方案。
初始诊断：确定孕周，以估算体重和测量腹围进行诊断（参见上述）。获取详细的母亲病史。分析产前记录。评估胎儿解剖。再次评估有无先天感染的表现。对于可能存活的胎儿（periviablefetuses），按EuniceKennedyShriverNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentNeonatalResearchNetworkExtremelyPretermBirthOut治疗白癜风哪家医院最好消除白癜风
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