随着非侵入性检查手段的广泛使用，越来越多无症状动脉瘤无处遁形。当遇到一个存在未破裂动脉瘤的患者发生了急性脑梗死，是否应该采取溶栓治疗呢？
研究显示，人群中未破裂动脉瘤的发病率为2～3%。且发病率随着年龄增长而升高，年一项来自上海两个社区的研究显示，35～75岁人群中，7%患者发现未破裂动脉瘤。这些数据表明，现实中动脉瘤的发病率是非常高的，那么，合并动脉瘤的脑梗死到底能溶栓吗？
来自指南的意见转变
年AHA/ASA关于急性缺血性卒中（AIS）早期管理指南中提到，未破裂动脉瘤为溶栓的禁忌证或排除标准之一，FDA也将其列为警示征。
但在年AHA/ASA关于溶栓适应证及禁忌证的指南中，对未破裂动脉瘤的意见却是度大反转，意见如下：
合并已知小/中等大小（＜10mm）未破裂和未处理颅内动脉瘤的AIS患者，可以采用rt-PA静脉溶栓治疗（IIa，C）；
合并巨大未破裂和未处理颅内动脉瘤患者，rt-PA静脉溶栓的有效性及风险尚不清楚（IIb，C）。
年发表的《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会声明》中的推荐意见也基本和年AHA/ASA指南一致：
AIS患者伴有小或中度（＜10mm）未破裂颅内动脉瘤，仍可进行静脉rt-PA治疗（IIa，C）；
在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的AIS患者中，静脉rt-PA溶栓治疗风险和有效性尚不确定（IIb，C）。
来自研究的证据支持
那么这些年间，关于卒中合并未破裂动脉瘤患者的溶栓治疗，到底发生了什么？
01
早期较大样本的研究
年在STROKE杂志发表了一项研究结果，作为当时卒中合并动脉瘤最多的一项研究，该研究共入组例卒中溶栓患者，其中22例合并未破裂动脉瘤，73%位于前循环，27%≥5mm，动脉瘤最大直径为8mm。
该研究显示，合并动脉瘤的溶栓患者出血发生率与无动脉瘤患者相比并无明显统计学差异，前者并无溶栓后症状性脑实质出血发生，而后者溶栓后症状性脑实质出血的发生率为5%；对于蛛网膜下腔出血而言，二者发生率相似（5%vs6%）。
02
随后的mta分析
随后的一项mta分析汇总了前期5项回顾性研究，共例缺血性卒中并溶栓患者，其中78例合并未破裂动脉瘤，该研究显示，不论总体出血风险、症状性出血风险还是院期间死亡风险，合并未破裂动脉瘤患者溶栓后都并未增加。
表1纳入研究的特征
IAs：patintswithintracranialanurysm，合并动脉瘤；NIAs,patintswithoutintracranialanurysm，未合并动脉瘤，sICH：症状性颅内出血；SAH：蛛网膜下腔出血；ICH：颅内出血
03
最新研究的证据
年10月发表在Nurology杂志上的研究纳入4个卒中中心前瞻性的数据，共入组例静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，其中42例（3%）患者发现48个未破裂动脉瘤，大小为2～15mm。
该研究中症状性及无症状性ICH发生率分别为2.4%和7.1%。研究者将这个数据与前期5项研究做了汇总分析，例合并颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者静脉溶栓后症状性颅内出血汇总率为6.7%，合并动脉瘤和无动脉瘤者症状性颅内出血的危险比没有差异，也没有发现各个研究间存在异质性。
04
来自国人的研究
年一项来自于台湾地区的研究也显示，卒中患者合并动脉瘤并未增加溶栓后出血的风险。
该研究共入组例急性缺血性卒中患者，其中11例合并动脉瘤（7.6%），大小为2～7.7mm（平均3.8mm）。动脉瘤组出血事件（2/11例,18%）与非动脉瘤组（7/例，5.3%）无明显差异，动脉瘤组患者无症状性颅内出血并发症。
总结
从上述证据来看，其结果支持年关于动脉瘤溶栓的意见：合并已知小/中等大小（＜10mm）未破裂和未处理颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者，可以采用rt-PA静脉溶栓治疗。
但是，我们还应该看到的是：
1.上述几项研究样本量均较小；
2.这些研究中仍存在选择偏倚；
3.其诊断以CTA及MRA较多，DSA较少；
4.＜3mm的动脉瘤容易漏诊；
5.实际上尚不能确定动脉瘤是症状性脑出血的病因；
6.上述研究中动脉瘤都较小，未破裂的大或巨大动脉瘤患者溶栓是否安全目前尚无相关数据，此类患者出血风险相对较高；
7.版溶栓指南虽然如此推荐，但其证据级别并不高（IIa，C）
而要解决或突破这些问题，还需要更多更大样本的循证医学证据。
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参考文献：
1.VlakMH,AlgraA,BrandnburgR,tal.Prvalncofunrupturdintracranialanurysms,withmphasisonsx,ag,中科获平安医院殊荣北京那家医院治疗白癜风技术好
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