专题评论急性冠状动脉综合征患者出血风

药物抗栓及介入治疗对急性冠状动脉综合征患者再发缺血性心血管事件具有重要的预防作用，但同时也增加住院患者发生主要出血事件的风险。严重出血事件明显增加死亡率，因此在临床工作中要采取必要的措施平衡出血与缺血风险。出血风险评分工具，比如ACUITY评分及CRUSADE评分系统等，在临床应用中的价值如何？应用该评分系统是否明显降低患者出血事件的发生？本文结合近年文献，对其临床应用价值进行述评。

一、主要出血事件的定义

对于主要出血事件的定义，不同的评分工具有不同的界定。CRUSADE注册研究定义的主要出血事件为颅内出血及其他部位(包括腹膜后、消化系统、泌尿系统或呼吸系统等部位)出血导致红细胞比容与最低基线值比较下降≥12%[1]。ACUITY评分将严重出血定义为颅内或眼内出血、需干预的穿刺点出血、直径≥5cm的血肿、血红蛋白降低≥40g/L伴无明显出血点或血红蛋白降低≥30g/L伴明显出血点、因出血需再次手术或输血[2]。GRACE评分将严重出血定义为需输至少2个单位的浓缩红细胞、出血导致红细胞比容降低≥10%或死亡、颅内或硬膜下出血[3]。各种评分对主要出血事件的定义不尽相同，因此对评分的结果可能会产生影响。目前应用较多的是CRUSADE评分，因此主要出血事件的定义一般参照CRUSADE评分。

二、CRUSADE评分的应用评价

年的欧洲非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南首次推荐CRUSADE评分应用于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者院内出血风险的评估[4]。该评分主要基于CRUSADE注册研究例患者的临床数据而建立，并在例患者中得到验证。CRUSADE评分包括入院时的8个指标，即基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、性别、慢性心力衰竭体征、血管疾病史、糖尿病史和收缩压，具体评分见表1。根据评分结果将风险分为5个等级：很低危、低危、中危、高危及很高危(表2)。

CRUSADE评分最初应用于非ST段抬高型心肌梗死院内出血的基线风险评估，该评分可以有效识别使用≥2种和2种抗血小板药物、接受有创和保守治疗的出血风险。随着CRUSADE评分的增加，患者大出血的发生率增加。尽管该评分系统并未包括住院后的治疗，但是研究显示该评分能够一致地鉴别各治疗亚组。无论患者采取的是何种治疗，均能够鉴别出血风险，因此，CRUSADE评分的临床应用范围已经不限于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征，对于ST段抬高型心肌梗死以及院内院外出血，都可以应用该评分进行出血风险的评估。

Jinatongthai等[5]研究了CRUSADE评分对泰国急性冠状动脉综合征患者出血风险的预测能力。通过回顾性队列研究发现，CRUSADE评分对急性冠状动脉综合征患者出血风险具有满意的预测效果，而且对不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，其预测能力均较为显著。

Abu-Assi等[6]的研究入选西班牙非ST段抬高型心肌梗死患者例，结果显示CRUSADE评分的风险分级和出血事件发生率呈正相关。对于行抗栓治疗的人群，无论是否接受双联抗栓治疗，CRUSADE评分均有良好的预测出血风险价值。但对于未接受经皮冠状动脉介入治疗且仅仅接受2种抗栓药物的人群，其预测能力需要进一步评估。

国内牛永红等[7]运用CRUSADE评分对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者抗栓治疗后的出血风险进行评估，共入选患者例，对患者进行CRUSADE评分，并进行危险分层，所有患者均服用双联抗血小板药物(阿司匹林和氯吡格雷)1年，观察出血发生率。结果显示，例非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者中，共有23例患者发生主要出血事件，出血发生率为9%，其中消化道出血的发生率最高，其次为泌尿系统出血，脑出血和肺出血发生率相对较低。随着CRUSADE评分的危险分层级别增大，出血发生率呈增加趋势。因此，CRUSADE评分对于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者出院后长期双联抗血小板治疗的出血风险有良好的评估价值。

上述研究证实了CRUSADE评分在临床中对出血风险评估的价值，正确应用CRUSADE评分可以有效识别出血高危人群，通过合理的干预可以明显改善患者的预后。尽管应用该评分似乎增加了临床医师的工作量，但是对患者的充分评估有利于制定更加合理和安全的诊疗策略，使患者获益。

参考文献（略）

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