JNIS中文版段传志教授导读动脉瘤腔

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本期译者：刘嘉慧、张炘

本期点评人：段传志教授

WEB作为颅内动脉瘤治疗的一种新的装置，已经在越来越多的病例中使用。由于WEB植入并不需要常规给予双抗治疗，因此，非常适合治疗分叉部宽颈动脉瘤，尤其是破裂的动脉瘤。那么，WEB在治疗后交通宽颈动脉瘤的即刻效果及远期疗效如何？术中术后并发症怎样？本文将为大家带来详细解答。

背景

虽然WovenEndoBridge（WEB）瘤内扰流装置用于治疗分叉部宽颈动脉瘤的安全性及有效性已得到验证，但是瘤内扰流装置在侧壁动脉瘤中的应用仅有少数病例报道。

目的

本研究报告了后交通动脉瘤患者采用WEB治疗的一组连续的队列研究结果。所有患者均选择WEB装置作为PComA动脉瘤的一线治疗。

方法

本研究对我们机构前瞻性收录的动脉瘤数据库进行了回顾性分析，选取了年6月1日至年11月15日期间在我院接受WEB装置治疗的PComA动脉瘤患者数据，分析治疗后即刻与末次随访时的临床和影像学资料。

结果

采用WEB装置进行治疗的共有个动脉瘤，包括了15例患者共15个PComA动脉瘤，其中有10个为破裂动脉瘤。15个PComA动脉瘤均为宽颈动脉瘤，平均体颈比为1.6（0.7~3.0），平均瘤颈宽度为4.2mm（2.6mm~7.4mm）。WEB装置治疗过程中，未发生术中破裂的情况，仅出现了一例血栓栓塞事件。有数字减影血管造影（DSA）随访结果的患者中，完全闭塞和充分闭塞的比例分别为54%和72%（平均随访期13个月，最短为3个月）。有2个破裂的PComA动脉瘤在治疗后的随访过程中进行了再次治疗。未见有手术相关的发病率或死亡率的报道。

结论

这一系列结果表明，尽管有些病例是超适应症使用，但是WEB装置依然具有很高的安全性。由于WEB装置治疗无需使用抗血小板药物，因此WEB装置可能是用于治疗破裂的宽颈PComA动脉瘤的有效手段。但是仍需要在更大样本的患者中进行进一步的研究，以明确WEB装置治疗后动脉瘤的闭塞率。

引言

分叉处宽颈动脉瘤是血管内治疗的一个难点，最近引入了瘤内血流阻断的方法，作为治疗宽颈分叉动脉瘤的一种新手段。在现有的瘤内扰流装置中，WovenEndoBridge（WEB）装置已经被证明在治疗位于大脑中动脉、颈内动脉分叉、基底动脉和前交通动脉复合体等位置上的复杂动脉瘤是安全有效的。

WEB装置已经被FDA（美国食品和药物管理局）批准用于治疗颅内宽颈分叉动脉瘤，但一些关于WEB装置超适应症使用的报告表明，在保证该装置的安全性和有效性的情况下，WEB装置的适用范围可适当扩大。

本研究报告了一组连续的后交通动脉（PComA）动脉瘤患者队列的临床和解剖学结果，所有患者均使用WEB装置作为一线治疗。

方法

我们对年6月1日至年11月15日期间在我院接受WEB装置治疗的前瞻性动脉瘤患者数据库进行了回顾性分析，只纳入了其中位于PComA起始处附近的颈内动脉交通段的动脉瘤患者数据。每一个未破裂的动脉瘤病例都在当地一个神经放射科医生和神经外科医生组成的多学科会议上进行了讨论，以确定最合适的治疗方案。在本研究报道的病例中，WEB装置之所以成为首选，主要是因为WEB装置可以填充较宽的动脉瘤颈而无需支架辅助。法国医学影像研究伦理委员会（CERIM）批准了这项研究（机构审查委员会编号CRM--）。

治疗技术

治疗是在全身麻醉的情况下，通过双平面或单平面血管造影系统（Azurion，PhilipsHealthcare，Best，theNetherlands）进行的。动脉瘤未破裂的患者在介入治疗前24小时给予双重抗血小板治疗（乙酰水杨酸mg，替加瑞尔90mg，2次）。动脉瘤破裂的患者在术前或术后均未接受抗血小板治疗。每名患者均按机构的方案给予程序性肝素，未常规检查凝血激活时间。

常规采用三维数字血管造影来选择WEB装置的尺寸。

WEB尺寸与术后用药

通过三维数字血管造影来确定每个动脉瘤的尺寸。动脉瘤高度是在工作位置上确定的，代表从瘤颈到瘤顶的距离，为一条垂直于瘤颈的直线。动脉瘤平均宽度为动脉瘤的两个正交宽度的平均值。

WEB装置的宽度通常需要比瘤颈宽度更大，以保证动脉瘤瘤颈得到良好的填充。多数情况下，操作者会在动脉瘤平均宽度的基础上增加至少1mm，来选择WEB装置的宽度。释放前，通过VasoCT（PhilipsHealthcare，Best，TheNetherlands）进行对比扫描来评估WEB装置的定位，需要的情况下可以重新定位或更换装置。所有患者在WEB装置治疗后均停用阿司匹林和替卡瑞尔。

术后评估

在手术前后、住院期间和门诊随访期间对患者进行临床评估，以改良Rankin量表（mRS）评分作为结果评估的参考。影像学随访通常安排在治疗后3-6个月、12个月、18个月和24个月。基于DSA检查结果，采用Bicêtre闭塞量表评分（BOSS）评估动脉瘤闭塞程度：0=动脉瘤或WEB装置内无残余血流；0’=WEB装置近端凹部滞留；1=WEB装置内血流滞留；2=瘤颈残留；3=动脉瘤体残留；1+3=装置内及周围可见造影剂填充。

在我们的研究中，BOSS评分为0和0’表示动脉瘤完全闭塞，评分为0、0‘和2分表示充分闭塞，评分为1和3则认为是不完全闭塞。

结果

患者人口统计资料

年6月1日至年11月15日期间，在我院接受了WEB装置治疗的动脉瘤共有个，包括了分别来自不同的15名患者的15例PComA动脉瘤。该15名患者中有10名女性和5名男性，年龄从33岁到84岁不等（平均年龄58岁）。分别有6名（40%）和5名（33%）患者有高血压和血脂异常病史，2名（13%）患者为活跃吸烟者。

在这15个PComA动脉瘤中，有10个动脉瘤发生了破裂，并在出血后24小时内接受了紧急治疗（表1）。无论是在动脉瘤治疗前或治疗后，患者均未出现动眼神经麻痹。除一名既往有发生于另一动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血史的患者外，所有患者住院前的mRS评分均为0。

表1.

WFNS：世界神经外科医生联合会蛛网膜下腔出血分级标准；mRS：改良Rankin评分量表；SAH：蛛网膜下腔出血；ICH：颅内出血。

动脉瘤的特点及治疗

动脉瘤最大直径平均为7.3mm（4.3mm-11.4mm），平均高度为6.0mm，平均宽度为5.5mm（表2）。在本研究的15例动脉瘤中，有11例（73%）动脉瘤的纵横比（高度/颈宽）小于2，不适于弹簧圈栓塞治疗。动脉瘤平均纵横比为1.6（0.7-3.0），瘤颈平均宽度为4.2mm（2.6mm-7.4mm）。有9名（60%）患者的PComA由动脉瘤颈部位置发出（图1），增加了动脉瘤治疗的技术难度。同时有9名（60%）患者的PComA大于同侧的P1段动脉。

栓塞治疗的持续时间为16-49分钟不等，平均为30.2分钟，其中包括对10例蛛网膜下腔出血患者进行完整诊断性血管造影的时间。

表2.

*不可用。BOSS，Bicêtre闭塞量表评分；PComA，后交通动脉；WEB，WovenEndoBridge。

图1：一例用WEB装置治疗未破裂后交通动脉（PComA）动脉瘤（A，B）的典型案例。（C）植入后立即可见造影剂显著停滞，PComA通畅性保持不变。（D）3D融合图。

不良事件

所有案例中，WEB装置的治疗均顺利按计划完成。其中一个案例使用了球囊辅助栓塞，以帮助WEB装置更好地释放。

仅观察到一个与手术相关的并发症：1例蛛网膜下腔出血患者在WEB植入术后形成了血栓，使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗后血栓消失，没有任何临床反应。

无术中破裂及术后出血或再出血。

临床结果

最后一次随访结果显示，有11名（73%）患者的MRS评分为≤2。有6名破裂动脉瘤患者的mRS评分相比入院前有所增高，归因于蛛网膜下腔出血引起的并发症（如初次出血或血管痉挛），其中2名患者严重受到了血管痉挛的影响（表1）。没有与手术相关的暂时性或永久性并发症。

闭塞状态

15例患者中有4例未进行影像学随访，2例在第一次治疗6个月内接受了第二次治疗，1例患者因居住国外而失访，1例（因动脉瘤破裂接受治疗）因首次出血严重，治疗3个月后死亡。

其余11例患者均至少进行了一次DSA扫描，平均随访时间为13个月（3~39个月），其中8例（73%）动脉瘤充分闭塞，6例（55%）动脉瘤完全闭塞（图2），因此认为WEB装置治疗是有效的。

3例患者随访时显示复发，动脉瘤不完全闭塞。其中两例后续通过分血流导向装置再一次进行治疗（表2），这两例最初均为破裂的动脉瘤。

图2：一例破裂的胚胎型后交通动脉（PComA）动脉瘤（A，B），尺寸为3.3×3.7cm，使用WEB装置（WEBSL第四代，5×3）进行治疗。（C，D）跟踪随访39个月后，DSA显示动脉瘤完全闭塞，胚胎型PComA通畅性良好。

讨论

PComA动脉瘤

PComA动脉瘤在所有颅内动脉瘤中占主要部分。血管内治疗PComA动脉瘤有时存在很大的技术难度。宽颈动脉瘤需要使用支架辅助栓塞以避免弹簧圈突入颈内动脉，但当PComA直接起源于动脉瘤体时，这种治疗策略可能无法保护PComA。

对于未破裂的动脉瘤而言，血流导向装置可以达到很好的治疗作用。但是，对于胚胎型后交通动脉动脉瘤而已，血流导向装置的疗效则有限。

WEB装置用于PComA动脉瘤

本研究中，WEB装置主要用于治疗宽颈PComA动脉瘤（平均瘤颈宽度4.2mm）。CLARITY研究的结果说明，瘤颈宽度4mm的动脉瘤患者血栓栓塞事件的发生率高于瘤颈宽度≤4mm的动脉瘤患者。我们以往的研究表明，WEB装置用于治疗分叉处的PComA动脉瘤具有很高的安全性。在本研究中，WEB装置治疗的宽颈PComA动脉瘤术中均未发生破裂，且仅发生了一例血栓栓塞事件，经动脉注射糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂后，血栓消失。

同样需要重点考虑的是，PComA动脉瘤经血管内弹簧圈栓塞治疗后具有较高的复发风险。另外，CLARITY研究表明，宽颈动脉瘤往往比瘤颈宽度≤4mm的动脉瘤显示出更高的复发率（22）。在我们的研究中，使用WEB装置治疗PComA动脉瘤的完全闭塞率为54%，充分闭塞率为72%，与以往研究中报道的相似。

破裂的动脉瘤

WEB装置因其在治疗破裂的宽颈动脉瘤方面的潜力而备受

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