作者：张苏明（华中科技大学同医院）
脑侧支循环是指颅内或颅外潜在的或新生的血管吻合，在脑的供血动脉发生严重狭窄或闭塞时，血流可以通过这些血管吻合起到代偿作用。
脑侧支循环的解剖学构成主要有以下几项：
（1）初级侧支（Willis环）：颅内最重要的侧支循环途径;
（2）次级侧支（小血管吻合支）：软脑膜吻合支、眼动脉吻合支、硬膜-软膜血管吻合支、硬膜-硬膜血管吻合支;
（3）三级侧支（新生血管）：血管生成、动脉生成。
关于脑动脉狭窄的现状，张苏明教授指出，脑动脉狭窄分为颅内动脉狭窄、颅外动脉狭窄，而研究显示颅内动脉病变（ICAS）是亚洲人群缺血性卒中的最主要原因，国内大型多中心研究（CICAS研究）显示ICAS占中国缺血性卒中病因的46.4％；可见脑动脉狭窄的干预治疗是缺血性卒中防治的重要方向。
颅内血管狭窄的治疗目前主要有内科治疗、血管内介入治疗，但临床对于两者治疗效果还存在争议。现有WASID研究证实控制危险因素能降低ICAS患者卒中事件发生风险。而SAMPRIS研究证实内科强化治疗（降脂+降压+双联抗血小板+积极改善生活方式等）相对于WASID方案（阿司匹林/华法林+常规风险因素管理），能进一步降低卒中事件发生风险；相对于血管内支架植入术，内科强化治疗患者随访1年、3年主要终点事件发生率更低，效果更优。因此目前国际指南也多推荐内科强化治疗。
AHA/ASA指南对颅内动脉狭窄所致卒中/TIA治疗策略的更新：
（1）颅内大动脉重度狭窄（70％-99％）的近期卒中或TIA患者（30天内），推荐阿司匹林联用75mg/d的氯吡格雷治疗90天（Ⅱb类，B级）。（新推荐）
（2）颅内大动脉狭窄（50％-99％）导致的卒中或TIA患者，应维持SBP＜/90mmHg，并给予高强度他汀治疗（Ⅰ类；B级证据）。（推荐力度加强）
（3）颅内大动脉重度狭窄（70％-99％）导致的卒中或TIA患者，不建议Wingspan支架作为起始治疗，对于服用抗栓药物治疗期间发生卒中或TIA的患者亦如此（Ⅲ类；B级证据）。（新推荐）
侧支循环在缺血性卒中发展、治疗、预后中起重要作用，并且侧支循环是一条可干预的途径。北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验数据研究分析显示随着血管狭窄严重程度的增加，侧支循环出现率也增加；国内文献报道血管狭窄程度在85％-99％时，有侧支循环开放的患者两年卒中复发率为16.4％，而无侧支循环开放的患者为43.7％，提示没有或较少侧支循环开放是卒中复发的独立危险因素，说明侧支建立对卒中复发具有保护作用。SWIFT及TREVO2临床实验结果显示足量的侧支循环形成预示良好的临床预后。并且后续研究中一些内科药物不断被证实可以改善脑侧支循环，如他汀类药物、尤瑞克林等。
颅内动脉狭窄治疗困难大，介入风险高，指南多推荐强化内科治疗；维持强化内科治疗可维持狭窄的血管不堵塞，晚堵塞，为患者赢得建立侧支循环的时间和机会，从而提高治疗效果，改善长期预后。总之，侧支循环为今后卒中治疗提供了新的方向，我们今后要进一步加强药物促进侧支循环建立的基础试验或临床研究。
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