维持性透析患者血液透析后并发脑出血的分析

尿毒症患者在维持性透析治疗中透析结束并发出血并不少见，常见的有消化道出血、硬膜下血肿、脑出血、泌尿系统出血、后腹膜血肿，血性胸腔积液、渗出性血性心包炎、眼底出血等。血透时体内肝素化是出血的直接原因，其次，是高血压、血小板功能障碍、血流动力学改变亦是出血的重要因素。

先说第一个高血压

透析患者普遍存在高血压，需要常年服用降压药，也有一部分患者血压一直保持的很好。高血压是造成脑出血的主要因素，透析中的高血压，一种是容量型，也就是水钠超标了，一般透析后就会恢复正常。透析后还高的，注意降一下干体重试试。另外一种情况，肾素-血管紧张素过于“兴奋”引起的，需要吃降压药才能降下去。长期的血压高，会损伤血管内膜，导致血管壁变硬，万一再遇上生气，吵架，精神不好睡眠差，透析不充分，服药又不规律，就会引起血压升高，脑血管破裂，发生脑出血了。

第二个，肝素的使用

血液透析抗凝疗法的选择肝素在静脉注射后5-10分钟出现峰值，半衰期为37+8分钟，尿毒症患者因肾功能减退，使肝素半衰期延长可达60-90分钟，而WBPTT、ACT与血中肝素浓度呈线性关系，故应根据患者病情及WBPTT、ACT在血液透析时选择合适的抗凝疗法，避免血透中或血透后有出血情况。

1、常规肝素化适用于病情稳定，无出血危险的透析患者。首次肝素量为u，透析前从静脉端注入；在透析过程中，用肝素泵从动脉端每小时u，同时，检测凝血时间，调整肝素用量以保持WBPTT或ACT延长80%，透析前30-60分钟，停用肝素，使透析结束时WBTT或ACT缩短至基础值14%。在血透过程中，肝素的用量取决于个体对肝素的敏感性和肝素的效价。

2、体外肝素化适用于有高危出血倾向的患者。不给首剂肝素，血透开始从动脉端持续泵入肝素，每小时肝素（mg）=0.03×Qb×60（Qb为每分钟血流量），可维持透析器内LWCT在30分钟左右，同时静脉端持续注入硫酸鱼精蛋白中和肝素，其输入量根据中和试验，一般情况下，肝素：鱼精蛋白为10：0.8-1.2。

3、低分子肝素低分子肝素分子质量为-Da，与普通肝素比，其优点有较强的抗凝作用，药动学长，生物利用度高，不减少血小板，出血危险性少，使用简捷方便。于透析开始前，一次性静脉给药方法，透析中不再追加，剂量选择50-u/kg，可根据病人的抗凝效果，调查增减剂量。

4、无肝素透析适用于有肝素使用禁忌症的病人，如有活动性出血，高度出血危险和对肝素过敏者。一般应选聚丙烯膜和血仿膜；用含肝素u/L的生理盐水预冲动静脉管路及透析器，然后闭路循环或浸泡5分钟，在建立体外循环前，将预冲液全部放掉；血流量-ml/min；每15-30分钟，用生理盐水-ml快速冲洗透析器一次，目的是检查空心纤维透析器有无凝血，同时降低透析器凝血倾向，调节超滤量，去除冲洗透析器进入体内的液体量。

第三个，糖尿病，血脂代谢异常

糖尿病由于本身血糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱，会导致全身的微血管发生病变，动脉粥样硬化等，比如，血脂肪、胆固醇高，造成血液的粘稠度高，血流速度就会减慢，血流速减慢了，又导致一些沉积物附着在血管壁上。

这个道理就像水龙头一样，如果水很急，会把水管里的杂质冲刷出去，如果水慢了，有些杂质会沉积在水龙头的管子四周，越沉积越多，最后导致水龙头的管子变窄了，或者直接堵了。水龙头水量的“急”与“缓”跟自来水公司的水压有关，而血管血液的流速，跟心脏这个“血泵”的排血量有关。心脏的排血量又关系到血压，当血管狭窄，硬化，心脏为了把血排出运送到全身，就会加压，就会出现高血压，当长期高血压，血管弹性减弱，脆化，就容易发生血管破裂，导致出血。尤其是大脑的非常非常细的毛细血管。而在人体，血液最难输送的部位之一，就是头部顶端。血压太低了血液送不到，而大脑又不允许送不到，太高就会造成血管受到压力，挤压，甚至挤破，然后脑出血了。

第四，同型半胱胺高

因为肾功能坏掉的缘故，病友的同型半胱胺一般是正常人的2~4倍，会直接或间接导致血管内皮细胞损伤，导致血栓形成等。日常要注意补充维生素B6、B12、叶酸片。另外，日常也要注意血管代谢所需要的营养素的补充，比如充足的蛋白质，维生素C，复合维生素B，维E等。

第五，吸烟喝酒，熬夜等

吸烟是脑出血发病率的独立因素，出血的危险随着每天吸烟的量增加而增加。饮酒会升高血压，增高高血压的患病率。另外冬季寒冷、肥胖者、便秘用力拼气等，都会导致脑出血。

脑出血发病前的症状大体有：

①、突起头痛头胀伴恶心呕吐；

②、突起眩晕，伴恶心呕吐；

③、突起嘴角歪斜并伴一侧肢体乏力；

④、突然失语或口齿欠清；

⑤、突起发生吞咽困难或二便失禁等。

脑出血发生后的症状大体有：头晕、头痛，恶心呕吐，肢体运动、感觉障碍，严重患者出现肢体抽搐，烦燥不安，嗜睡、昏迷等。因为脑出血，出血部位、出血量大小不同，严重的出血会立刻陷入昏迷呼吸停止，轻的可以行动自如，仅有头痛、头晕等症状。当出现脑出血的疑似症状时，一定不要焦急惊恐，也别乱动，躺下静卧，赶快找救护车。去医院做头颅CT，可以清楚看到出血部位和出血量。

另外注意，如果发生呕吐，千万注意呕吐物别进入气管了，把头侧向一边比较妥帖。

小贴士：

除了上面说的日常注意饮水量，控制干体重；肾素那个吃降压药；糖尿病注意血糖用药，随时监测血糖，根据血糖情况服药；根据情况合理使用肝素；日常可以服用一些维生素等，保证血管营养，保证足够的蛋白质摄入，低盐低脂饮食。

日常生活不要吸烟喝酒晚睡，注意休息，适当锻炼一下；保持大便通畅，调整好心态，避免情绪激动，生气等。

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