天新福百家百言另辟蹊径经桡动脉

作者

罗军

单位：四川绵阳四〇四医院神经内科

病例详情基本信息

患者，女性，76岁,突发左侧肢体无力1.5小时于年7月12日23:25入院。

病史特点

21:40左右患者突发左侧肢体无力，躁动，右侧肢体有自发活动，左侧肢体无活动，有自发睁眼，不能言语，不能对答。家属送入我院。

23:25我院查体：昏睡，HINSS评分18分（提问2，指令2，面瘫2，右上肢4，右下肢4，失语2，构音2）。

既往史

心瓣膜病，房颤，心力衰竭，心弓II-III级；消化道出血；失血性贫血；2型糖尿病；丙型肝炎。否认症状性卒中病史。

辅助检查

血常规：血小板72*10~9/L；凝血功能、心肌标志物正常；心电图房颤心率。

急诊CT（图1）：右侧小脑、右侧额颞交界及顶枕交界处陈旧性软化灶，ASPECTS8分。（图2）提示I型弓，右侧颈总动脉“Z”字形迂曲，右侧大脑中动脉M1段远端闭塞（由于烦躁扫描时头部移位，未能显示右侧半球）。

图1

图2

诊断

右侧大脑中动脉区急性脑梗死；CISS分型：心源性栓塞。

造影及治疗经过

患者烦躁，不能配合，给与右美托咪定镇静麻醉后上台。虽然弓型相对简单，但是右侧颈总动脉呈“Z”字形迂曲，由于有前车之鉴，担心指引导管不能顺利到达右侧颈内动脉，同时现有材料只有6FcmNavien一根，股动脉入路中间导管不能到达M1段，可能导致取栓过程栓子逃逸栓塞大脑前或者其他血管，故采用90cm7F动脉长鞘，桡动脉入路。由于西蒙2造影管不能出头实现左侧血管造影，故先完成再通之后行左侧血管造影。

右侧颈总动脉造影：

多功能管行右侧颈总动脉造影提示，右侧大脑中动脉M1段分叉部闭塞，后交通开放，前交通未开放，经大脑前动脉软脑膜部分侧枝向大脑中动脉区代偿，ACG1级（图3）。考虑到发病时间短，ASPECT评分高，有较大治疗价值。

图3

长鞘到位：

桡动脉植入5F鞘以后交换7F长鞘，植入时感助力较大，患者疼痛，行腋动脉造影提示肱动脉及桡动脉痉挛，给与动脉内注入硝酸甘油ug，观察5分钟，痉挛解除（图4）。长鞘内套cm多功能管，同轴技术前行，但颈总动脉与右侧锁骨下动脉呈角迂曲，同时颈总动脉“Z”字形迂曲，更增加了到位难度。采用多功能管到位后，撤除泥鳅导丝，调换硬头放置在迂曲部位（导丝保证在导管内），将血管拉直后，长鞘顺利到位（图5），但由于C1中段段迂曲成角，无法继续前行，撤除多功能管。6FNavien顺利通过C1迂曲部位，到达C5段。

图4

图5

确定血栓长度及支架释放:

微导丝穿过血栓，到达下干M3段，微导管跟进，造影提示远端通畅，近端中间导管造影确认血栓长度位于M1中段及分叉后M2近端（图5）。选用SolitaireFR6*30mm支架，释放后造影提示血栓位于右侧MCA中段至分叉部，支架有效部位完全覆盖，同时血栓部位打开不完全，提示血栓较硬，采用推拉技术，静置8分钟，为了支架与血栓更好的嵌合，实现更好的抓捕能力。

图6

图7

拉栓

利用支架锚定技术，将中间导管跨过RICA分叉部，进入M1段，并持续中间导管抽吸，SWIM技术将血栓拉出，中间导管内抽吸出两枚碎裂血栓（图8）。复查造影提示血管完全再通，mTICI3级，但可见静脉早显，预示可能再灌注出血，立即给与乌拉地尔控制收缩压在mmHg以内。

图8

左侧血管造影：

将多功能管体外塑形成西蒙2形状，并顺利完成左侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉造影，提示血管通畅（图9）。

图9

术后处理及预后：

术后即刻CT显示（图10）：右侧小脑、颞、顶叶高密度征，其中颞叶CT值平均65，考虑有出血可能，送入ICU继续镇静，严格控制血压，脑保护。术后6小时复查CT及MRI提示（图11、12）：原高密度区大部分消散，DWI提示颞叶及顶叶有急性梗塞灶。术后36小时复查CT提示（图13）：右侧颞顶叶内少量高密度区，停镇静，患者苏醒，NIHSS评分2分（语言及面瘫）。

图10

图11

图12

图13

讨论

1、时间窗内为何不溶栓？

分析：患者急诊血常规提示血小板72*10~9/L，属于溶栓禁忌。但即便此患者血小板正常，可能溶栓风险大于获益，也不太适合溶栓，原因为颅内CT提示多发陈旧性病灶，同时病因比较明确为心源性栓塞，溶栓再通的几率也较低，所以我们选择了直接血管内治疗。

2、桡动脉入路是否可以成为常规？

分析：首先，此例患者我们选择进行桡动脉入路的理由是因为没有cm的中间导管，股动脉入路可能导致中间导管不能到达右侧M1段，可能导致血栓逃逸，降低再通机会。其次这例患者进行桡动脉入路的时候由于7F长鞘外径较大，导致血管痉挛，长鞘前行困难，同时延长到位的时间。所以，我们认为，桡动脉入路目前由于材料的限制，可能只适合于困难弓型、后循环病变等特殊情况下的补充手段，并不能作为常规。同时，如果选择桡动脉入路可能选择6F的长鞘或者6F及以下普通指引导管会更容易；经过迂曲段困难时，采用了泥鳅导丝硬头部分拉直血管的方法是可行的，但是切记导丝硬头一定不能露出导管头端，以免损伤血管；在没有合适导管时，采用现有导管进行塑形也是可以的，但是应注意塑形后导管易打折或断裂，应操作轻柔，避免过多旋转以免断裂。