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江苏省靖江市人民法院
民事判决书
（）苏民初号
原告：侯金芳，女，年10月24日生，汉族，住靖江市马桥镇福兴村老虎埭36号。
原告：毛莉，女，年10月12日生，汉族，户籍在靖江市马桥镇福兴村老虎埭36号。
原告：毛培郎，男，年12月20日生，汉族，住靖江市马桥镇福兴村老虎埭3号。
三原告委托诉讼代理人：杨东升，江苏圣典（泰州）律师事务所律师。
三原告委托诉讼代理人：季馨羽，江苏圣典（泰州）律师事务所律师。
被告：医院，住所地靖江市中洲东路28号。
法定代表人：高峰，院长。
委托诉讼代理人：黄路，该院职工。
委托诉讼代理人：徐振清，江苏缪坤玉律师事务所律师。
被告：医院，住所地无锡市清扬路号。
法定代表人：姚勇，院长。
委托诉讼代理人：吴可偲，江苏云崖律师事务所律师。
原告侯金芳、毛莉、毛培郎与被告医院、医院为医疗损害责任纠纷一案，本院于年8月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。三原告委托诉讼代理人杨东升、被告医院委托诉讼代理人黄路、被告医院委托诉讼代理人吴可偲到庭参加了听证；三原告委托诉讼代理人杨东升、被告医院委托诉讼代理人徐振清到庭参加了诉讼，被告医院经本院传票传唤无正当理由未到庭，本案现已审理终结。
原告向本院提出的诉讼请求：请求判令被告医院赔偿原告因毛灿奇死亡造成的损失.4元、被告医院赔偿原告.1元。事实和理由：年7月29日下午15:35时，毛灿奇因腹痛10小时，至被告医院就诊，时诊断为腹痛、急性胆囊炎，并收治入院。当晚23时39分医院以“毛灿奇肠系膜上动脉粉质血管瘤破裂出血”医院治疗。7月30日凌晨，毛灿奇转至被告医院就诊，医院对毛灿奇行“内脏动脉造影、肠系膜上动脉覆膜支架置入术”。因病情危重，毛灿奇随时有死亡风险，医院医院进一步治疗。当日毛灿奇又回到靖江，医院拒绝收治，毛灿奇于当日死亡。被告医院将毛灿奇“肠系膜上动脉粉质血管瘤破裂出血”误诊为胆囊炎造成患者出血性休克，又不当转诊，存在过错；被告医院未对毛灿奇行剖腹探查手术，建议转当地治疗不符合诊疗规范，也存在过错。要求两被告对毛灿奇死亡给三原告造成的损失承担40%的赔偿责任。三原告因毛灿奇死亡造成如下损失：医疗费.27元、护理费元（元/天×2天）、住院伙食补助费60元（30元/天×2天）、营养费60元（30元/天×2天）、误工费元（.51元/月×2天）、交通住宿费元（含救护车费）、死亡赔偿金元、丧葬费元，合计.27元，要求两被告赔偿其中的40%计.5元，另赔偿精神损害抚慰金元，合计.5元。请求被告医院赔偿其中的80%、医院赔偿20%；诉讼费、鉴定费由两被告负担。
被告医院辩称：患者毛灿奇主诉腹痛入院，急性腹痛病因繁多，在腹痛原因未查明时，治疗原则是边观察边治疗。毛灿奇入院后，我院给予了积极的对症支持治疗。肠系膜上动脉分支血管瘤为罕见病，临床上一般先排除常见病，症状不缓解再进一步完善相关检查。我院在对毛灿奇诊疗过程中不存在过错。即便存在过错也是轻微过错，承担20%的责任为宜。原告主张的医疗费中元没有发票只有收据，不予认可；住院伙食补助费、营养费认可20元/天，护理费认可90元/天，误工费不予认可。对原告主张的死亡赔偿金无异议，原告主张的丧葬费、精神损害抚慰金、交通费过高。
被告医院辩称：患者毛灿奇因突发腹痛20小时余，于年7月30日2时39分急诊入我院，入院血压提示患者存在休克表现，急诊予以局麻下行“内脏动脉造影，肠系膜上动脉覆膜支架置入术”，术中造影发现该患者肠系膜上动脉全程及所有分支均纤细，此类纤细多为动脉管壁发育异常所致，且该患者右侧分支中亦存在一个巨大未破裂的“梭型”动脉瘤。术后患者转ICU进一步治疗，转入ICU后仍持续进行性血压下降导致各器官功能衰竭，当日11时左右，我院向患者家属交代相关病情后家属要求自动出院。我院在诊疗过程中并不存在过错。请求驳回原告要求我院赔偿的请求。对原告主张的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金的赔偿基数予以认可；误工费由法院结合原告举证酌定；交通费认可有相关票据的0元；精神损害抚慰金、鉴定费、诉讼费应按赔偿责任由各方按责承担；即便按鉴定意见医方应承担责任，也只应承担20%，其中我院承担4%的赔偿责任。
经审理查明：年7月29日15:35时，毛灿奇因腹痛10小时至被告医院急诊就诊，患者临床表现为腹痛位于全腹，呈阵发性绞痛，无呕吐、腹泻。经查：腹肌软，无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，临床印象：腹痛急性胆囊炎。入院后，被告医院给予解痉止痛治疗；18:02患者补液后仍有腹痛，较前加重；18:50收治入院，初步诊断：急性胆囊炎；入院后予一级护理、测BP、Pbid及韦迪、消炎痛栓、补液处理；21:20腹主动脉CTA检查示：结肠中动脉中段动脉瘤、盆腹腔积血等；22：00患者因出现阵发性腹痛加重，伴出汗，和家属沟通，急查腹主动脉CTA，见腹腔积血，肠系膜上动脉分支血管动脉瘤，考虑肠系膜上动脉分支血管动脉瘤破裂出血可能大；时该院普外科会诊建议：如家属考虑外科手术，因该院目前条件下仅能行动脉瘤结扎术，预后可能出现肠坏死、需再次手术，预后短肠综合征可能；7月30日00:15，医患沟通后，医院继续治疗，时被告告知患者转运途中风险极大，随时可能出现大量出血致失血性休克、猝死等。当日1:40，患者转至被告医院急诊，2:39收住入院；当日4:00至6:30医院对患者行“内脏动脉造影、肠系膜上动脉覆膜支架置入术”；内脏动脉显影，腹腔干动脉降部起始段见一纤细分支斜向左上，该分支梭型扩张伴破裂出血，造影剂大量外溢，肠系膜动脉右侧分支亦见一纤细分支中段梭型扩张；术后患者住ICU，11时多科联合查房，诊断为：肠系膜上动脉分支动脉瘤破裂出血，低血容量性休克，腹腔积血，呼吸衰竭，病情持续恶化；当日11:17患者出院，当日下午患者死亡。
审理过程中，根据原告申请，本院依法委托了常州市医学会对两被告的诊疗行为是否存在过错，医疗过错与患者毛灿奇的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小等进行鉴定。常州市医学会于年12月5日作出常州医损鉴[]31号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：虽然肠系膜上动脉分支动脉瘤临床罕见，破裂前临床诊断较困难，明确诊断常需经CTA或血管造影检查。但本案患者因“腹痛10小时”急诊，临床表现为腹痛位于全腹，呈阵发性绞痛，无呕吐、腹泻等其他消化道伴随症状，辅助检查提示“白细胞10.6×/L，中性粒细胞85.0%、胆囊内容物密度偏高，胆囊壁稍模糊”等，患者上述临床表现及辅助检查结果与“急性胆囊炎”的诊断依据不全吻合。在诊断不明的情况下应加强对患者病情的观察、积极行进一步辅助检查、请相关科室会诊以期鉴别诊断。而医院在年7月29日15:35至21:20对患者诊疗期间未及时对患者行诸如增强CT、CTA等进一步辅助检查，亦未请相关科室会诊，存在过错；该过错行为造成对患者疾病的诊断和治疗有所延误。在患者行腹主动脉CTA检查后，医院已经考虑到患者所患疾病为肠系膜上动脉分支血管动脉瘤破裂出血，但医患沟通仅告知患者家属现病情、预后及转运风险，未告知可行开腹手术的相关事宜，治疗方案告知不够；转院治疗对患者疾病的治疗有所延误。医院在患者术后，依据术后患者血压下降、红细胞和血红蛋白下降等表现，提示患者可能存在活动性出血，虽然当时患者病情危重，开腹手术、麻醉风险高，但剖腹探查手术治疗仍然是挽救生命的可选措施。而医院未请普通外科会诊评估病情、未向患者家属告知是否行剖腹探查手术治疗，存在过错。该过错行为使患者丧失了可能的救治机会。本案患者死亡原因为肠系膜上动脉分支动脉瘤破裂出血致失血性休克、多脏器功能衰竭。肠系膜上动脉分支动脉瘤临床罕见，破裂前大多无临床症状，临床诊断较困难，一旦破裂死亡率高，故患者自身所患疾病是导致其死亡的主要原因，医院和医院的诊疗过错行为与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素。
本院认为：临床医疗行为具有专业性、实践性、复杂性特点，常州市医学会作为评判医疗行为是否合规的专业鉴定机构，该会依赖于具有广泛医学科学知识及丰富临床实践经验的医学专业人士所作出的综合评判意见，本院予以采信。据此，本院认定，被告医院存在对患者毛灿奇疾病的诊断和治疗有所延误、治疗方案告知不够、转院治疗对患者疾病的治疗亦有所延误等过错。被告医院存在未向患者家属告知是否行剖腹探查手术治疗，使患者丧失了可能的救治机会的过错。上述两被告的过错与毛灿奇死亡之间存在一定的因果关系，系次要原因。毛灿奇所患肠系膜上动脉分支动脉瘤临床罕见，破裂前大多无临床症状，临床诊断较困难，一旦破裂死亡率高。毛灿奇死亡原因正是肠系膜上动脉分支动脉瘤破裂出血致失血性休克、多脏器功能衰竭，患者自身所患疾病是导致其死亡的主要原因。我国法律规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当根据过错大小承担相应的侵权责任。综合分析患者自身疾病及两被告过错的大小，本院酌情认定两被告对毛灿奇死亡造成的损失承担35%的侵权责任，其中被告医院承担80%、医院承担20%。
三原告的具体损失，按照有关法律规定认定。被告医院对原告主张的医疗费中的外购药费用提出异议，然该外购费用有相应的医嘱、收据等印证，且已实际支出，该异议，本院不予采信。被告医院关于住院伙食补助费、营养费标准的抗辩，本院予以采纳。原告主张的精神损害抚慰金、护理费符合有关法律规定，本院予以认定。丧葬费按照上一年度职工月平均工资标准（元/年）计算六个月；原告主张的误工费，无证据证明实际发生，本院不予支持；交通费，结合三原告的实际支出及转院等情况酌情认定；两被告对原告主张的死亡赔偿金及其他损失项目无异议，本院予以照准。综上，本院认定三原告因毛灿奇死亡造成的损失为：医疗费.3元、住院伙食补助费40元、营养费40元、护理费元、死亡赔偿金元、丧葬费元、精神损害抚慰金元、交通费0元，合计.3元，35%计.5元，其中被告医院赔偿.8元，被告医院赔偿.7元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：
被告医院、医院于本判决发生法律效力之日起十五日内分别赔偿三原告因毛灿奇死亡造成的损失.8元、.7元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费元、鉴定费元，合计1元,三原告负担元，被告医院、医院分别负担元元、元（原告预交的50元由本院退回，被告医院、医院于本判决发生法律效力之日起十五日内分别向原告支付元、元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份，副本两份，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。
审判长金玲
人民陪审员陈网平
人民陪审员张敏
二〇二〇年三月三日
法官助理郑慧
书记员沈璐
附：医疗损害鉴定患方陈述
患方书面陈述
一、治疗经过
1、年7月29日15：35患者毛某因腹痛10小时，到A医院急诊就诊，阵发性绞痛、血压82/49，全腹部平扫，血常规检查，被诊断为腹痛、急性胆囊炎，急诊立即给予消炎、解痉治疗。
2、急诊输液病情没有好转，呈加重趋势，家属告知医生，医生没有再次做体检，直接答复说病情没有这么快好，需要再等等。
7月29日晚上18：50因为急诊下班换班，以急性胆囊炎收治消化科。10点23分明确诊断为肠系膜分支血管动脉破裂出血。普外科会诊建议抗休克治疗，手术介入、外科手术。
7月29日晚上12点，A医院决定转诊至B医院治疗，医院仅派护士1人，未采取任何针对失血性休克的抢救措施。
7月30日凌晨2点39分入住B医院ICU（胸科），于4：00开始行内脏动脉造影、肠系膜上动脉覆膜支架置入术，当天中午12点，B医院要求患者转A医院治疗。
7月30日下午2点左右，患者家属到急诊挂号办理住院手续，A医院拒绝接受患者治疗，患者当天死于家中。
二、医疗过错分析
1、A医院存在误诊
患者腹部胶痛，休克性血压82/49，抗感染、解痉治疗仍进行性加重，没有第一时间考虑患者存在失血性休克，并针对失血性休克及时采取有效的检查措施。失血性休克的诊断本应首选增加CT、超声，但被告A医院没有采用，造成患者失去保管的抢救时间，造成失血性休克、DIC.
2、A医院医院，针对诊断明确的肠系膜分支血管动脉破裂出血应有可采用介入、外科手术等诊疗措施。针对失血性休克的危重病人，医院的诊断规范应当是先行通过介入治疗、外科治疗等治疗方式先解决失血性休克的问题，但A医院没有对危急重病人采取有效的治疗措施，错误的选择转诊，导致患者丧失最佳的治疗时机，发生DIC。如果A医院直接针对失血性休克进行有效的治疗，而不是选择转诊，患者不会直接造成死亡的后果，顶多是一些可能发生的肠坏死等并发症。
3、B医院在手术结束后直接将患者转至下级A医院，是违反治疗规范的，一是选择外科治疗，而不是介入治疗。二是诊疗规范上没有手术一结束，病情不稳定的情况下，要求医院的，B医院没有外科手术治疗，违反诊疗规范，医院，与患者死亡有因果关系。
综合上，我们认为，A医院未及时明确诊断失血性休克，对休克及时进行处置、误诊肠系膜分支血管动脉破裂出血，且没有及时采取有效的治疗措施，直接将危急重患者转诊，以及后来不接受患者的转诊入院治疗的医疗过错行为，与患者死亡之间存在因果关系。
B医院没有选择外科治疗，导致血管再次破裂，以及术后当医院A医院违反诊疗规范，与死亡之间存在因果关系。
由于医疗行为的专业性，两家的全部医疗行为是否还存在患者没有发现的部分，请专家一并审查。
医院的医疗过错行为是造成患者的死亡的主要原因，应承担主要责任。
江苏圣典（泰州）律师事务所杨东升律师
年12月4日
本判决援引的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。
第二十五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期限的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
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