北京市治疗白癜风 http://m.39.net/baidianfeng/index.html年6月7日的这一天，
对张三来说，是普通的一天。
罗老师警告
这一天的张三作为一个普通的老实孩子，
愁眉苦脸地走在小城的路上，
因为他还不知道要怎么写他的期末作业。
天朗气清，和风送闲，
他正在这想辙呢，
恍惚间踏上了斑马线准备过马路……
事情在那一刻发生了，
一辆小三轮奔驰在小城的土路上，
和魂游天外的张三相撞了。
哎呀！
张三跌倒在地上，短暂地失去了意识。
再醒来时，肇事小三轮已逃逸。
张三晃了晃脑袋，觉得自己没什么事，
可又担心有什么问题，于是，
他开始上网百度。
脑震荡？
脑挫裂伤？
蛛网膜下腔出血？
CT？MRI？DSA？CTA？腰椎穿刺？
张三：给我看傻了
这，是一个潦草的故事
但张三同学的疑惑，想必也是很多人的疑惑
难以理解的病名、各种检查的缩写
还有总是让人怀疑是想坑我钱的检查单
今天我们就来带大家认识一下蛛网膜下腔出血
以及针对这个病
医生在什么情况下要给你开不同的影像检查
蛛网膜下腔
说到头或者脑，有两个结构大家肯定很熟悉：其一是硬邦邦的脑壳（颅骨），上面覆盖着头皮；其二是软软的脑花（脑组织），被颅骨包裹起来。事实上，脑组织和颅骨之间并不是直接接触，而是有一个距离的，在这个小小的空间之中存在着脑膜结构和脑脊液。
脑膜结构如图所示：
①硬脑膜：直接与颅骨紧贴，分为内外两层；
②蛛网膜：位于硬脑膜下；
③软脑膜：紧贴大脑表面。
而在蛛网膜与软脑膜之间是一个充斥着脑脊液的空腔，称为蛛网膜下腔（subarachnoidspace）。蛛网膜下腔之中存在的脑脊液是一种无色透明的液体，为大脑提供营养，维持代谢、调节颅内压等等。划重点！在正常情况下，脑脊液中是不会出现血性成分的。
软脑膜薄而透明，紧贴在脑表面，并深入到脑裂和脑沟之中，供应大脑的血管在软膜中分支。小血管伸入脑组织内，软脑膜和蛛网膜也随之进入脑组织，但不紧包血管壁，其内有间隙，称血管间隙。血管间隙同蛛网膜下腔相交通，其内同样含脑脊液。简单而言，如下图所示，如果软脑膜表面那根红色的血管破裂，则血液会流入蛛网膜下腔之中。
图源：YouTube频道Osmosis
在大概了解了脑膜结构之后，我们可以开始谈谈蛛网膜下腔出血了。
蛛网膜下腔出血（SAH）
蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）指的就是各种原因引起的出血，导致血液流入蛛网膜下腔的统称，临床上简单分类如下。在自发性蛛网膜下腔出血中，脑动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血占全部蛛网膜下腔出血的75%～80%。
图蛛网膜下腔出血的临床分类
交通事故可导致蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血是车祸发生后的常见病，约占外伤性脑出血的30%-40%。当大脑受到损伤时，会出现动脉破裂，此时，蛛网膜下腔出血很容易发生；如果患者合并脑动脉瘤，则极易引起脑动脉瘤破裂。
图出现血性脑脊液
蛛网膜下腔出血常见的临床表现包括：
①突然发生的剧烈头痛：患者常自述为一生经历过的最严重的头痛，有时可伴颈部疼痛；
②恶心呕吐；
③短暂意识障碍；
④颈强直（为脑膜刺激征）；
⑤部分患者可出现癫痫或精神症状，如欣快、幻觉等。
然而，通过上述临床症状，我们可以直接确诊患者有蛛网膜下腔出血吗？
答案当然是否定的。
原因有很多，比如：
①有些患者的临床表现不典型，比如老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，而精神症状较明显；
②患者发生深昏迷时，脑出血与蛛网膜下腔出血难以从临床症状上相互鉴别；
③各类颅内感染可表现出明显的头痛、呕吐、脑膜刺激征，有些感染还会出现血性脑脊液；
④偏头痛可表现为头部剧烈疼痛、呕吐，与不典型蛛网膜下腔出血表现很相似；
⑤伴发神经功能缺损的蛛网膜下腔出血需要与其他脑血管病相鉴别；
⑥……
所以，
我们需要依靠影像学的检查，做出确定的诊断。
此外，值得注意的是，像张三同学这样出了车祸之后，即便觉得自己没什么事，医院去做个检查做一下排除，或者即便事故后主要因腿部受伤住院，也要做脑部损伤的排查！
在著名的医疗剧《实习医生格蕾》中就出现过这样一个病例：患者仅仅是由于练舞时跌倒，便导致颅内一个极小的动脉瘤发生破裂，临床表现为反复的、找不到病因的癫痫大发作。因此，外伤后对颅内病变的排查极为关键。
图《实习医生格蕾》第一季第一集
影像检查的选择
CT
CT应用X线束围绕人体的某一部位连续断面扫描，具有扫描时间快，图像清晰等特点，是一种对组织结构进行断层重建的技术……算了，简明地说，就是相当于把你的大脑切成一片一片的，观察每一片发生了什么的技术。
头颅CT，是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，CT平扫最常表现为基底池弥散性高密度影像，严重时血液可延伸到外侧裂、前后纵裂池、脑室系统或大脑凸面。一般而言，蛛网膜下腔出血在CT上能较为容易地发现。
若突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊蛛网膜下腔出血。（若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发现异常，但仍怀疑蛛网膜下腔出血，则尽早行腰椎穿刺检查，结果提示为均匀血性脑脊液亦可确诊。）
红色区域可见与血液密度相符的高密度影
CT的优点：
①检查方便、迅速，尤其适用于急查；
②根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：一侧大脑中动脉破裂出血多位于患侧外侧裂周围，大脑前动脉或前交通动脉破裂主要位于前纵裂池及鞍上池；
③动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等；
④便宜。
CT诊断SAH的局限性：
病后数天CT的敏感性可降低。对于蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在24小时内为90-95%，3天之内为80%，1周为50%。由于出血在脑脊液内，容易被冲淡，出血三天以后CT的直接阳性发现率明显降低，故发病三日后CT表现如果正常，不能排除蛛网膜下腔出血的可能性。有些病例可见到蛛网膜下腔出血导致的脑积水，表现为梗阻水平以上脑室的扩大。
MRI
MRI，即磁共振成像，是根据质子在不同化合物中的信号差异，区分不同组织，包括肿瘤组织与正常组织，MRI已应用于全身各系统的成像诊断，效果最佳的是颅脑。
MRI诊断蛛网膜下腔出血的效能：
头颅磁共振，当病后数天CT的敏感性降低时，可发挥较大的作用。4天后T1像能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，在FLAIR像则持续更长时间。因此，当病后1-2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。
MRI的缺点：
①体内留有金属物品者不宜进行，例如带起搏器及避孕环者；
②检查所需时间较长，运行过程中噪声大；
③危重病人、幽闭恐慌症患者不适合检查。
④有点贵。
DSA
DSA是将注入造影剂前后拍摄的两帧X线图像经数字化输入图像计算机，通过减影、增强和再成像过程来获得清晰的纯血管影像，同时实时地显现血管影。DSA具有对比度分辨率高、检查时间短、造影剂用量少，浓度低、患者X线吸收量明显降低以及节省胶片等优点，在血管疾患的临床诊断中，具有十分重要的意义。
DSA对蛛网膜下腔出血诊断的意义：
是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法（金标准），阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3~4周后进行为宜。
DSA的缺点：
①有创；
②贵。
其他
CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：CTA和MRA是无创性的脑血管显影方法，但敏感性、准确性不如DSA。主要用于动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。
经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法。
就医
说了这么多，我们已经知道了：蛛网膜下腔出血的经典诊断标准是——头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影。但以上这些其实都是为了让大家了解一下关于蛛网膜下腔出血的基本知识，尽量理解医生的决策。如何选择影像学检查、如何读片、如何诊断是医生的工作，作为患者，更需要了解的是何时需要就医、如何就医。
大多数蛛网膜下腔出血的患者都是因剧烈头痛急诊就医，其急诊诊断和处理与患者的预后密切相关，且需要神经内、外科医生和放射科及神经血管医生共同合作完成早期诊断，以免漏诊和误诊，贻误治疗。
图SAH的就医
好啦！这就是这期关于蛛网膜下腔出血的全部内容啦！
在故事的最后，我们欣慰医院做了检查，排除了脑部损伤的可能，健康地回到家，并开心地写完了他的期末作业。
部分图片来自网络
编辑/排版/图片绘制
齐心怡
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