北京荨麻疹医院那里好 http://m.39.net/pf/a_8833326.html本文整理自新青年麻醉论坛张丽娜教授讲义
1.首先，来个灵魂直击
刘大为教授在某次会议中指出，团队的成长，取决于主观的认知空间。从这个角度出发，治病救人，可以分为四个层次：不知道自己知道、知道自己知道、知道自己不知道、不知道自己不知道。在浩瀚的知识海洋，我们需要尽力做到游刃有余、见招拆招，甚至未见招也能拆招，这就需要我们在明确自己认知水平的同时也明确病人的身体状态。
打工人，干就完了！
2.中枢神经系统的特点
1.中枢神经系统代谢率高；
2.中枢神经系统对代谢底物要求较高，但是代谢底物储存又不足；
3.脑血流具有自我调节功能，脑灌注压在一定范围变化的时候，脑血流保持恒定，脑氧耗与之匹配。但是当合并脑损伤的时候，这种自我调节功能受损；
4.脑脊液的循环障碍会引起脑积水，导致颅内压的急剧升高。需要注意的是，后颅窝的顺应性更差，更容易出现严重问题；
5.剪切力会导致脑组织出现形变，会产生血管和神经元的损伤；
6.中枢神经系统修复能力有限，主要依靠未损伤神经细胞进行功能代偿；
7.脑灌注压是神经损伤后管理的核心，其计算公式是:CPP=MAP-ICP-CVP，目前CVP很少被计算在内。
3.脑损伤之后的变化
1.受伤刚开始的时候，脑血流减少，脑血流自我调节功能受限，这个时候非常容易出现脑缺血。在受伤早期，维持合适的脑灌注压非常重要。
2.缺血会导致离子泵功能衰竭和持续的细胞水肿。这种细胞水肿和血肿一起，共同造成了早期的颅内压升高。
3.受伤12—24小时之后，脑血流开始增加，产生一种相对的高灌注状态。这种脑血流增加是这个时间段导致颅内压进一步升高的因素。
4.48小时之后，血脑屏障完整性降低，引起血管性水肿，进一步增加了颅内压。
以上病理变化在不同人群上有所不同，而且可以在任何时间内同时出现。对这些变化熟练掌握有助于指导治疗、判断预后。
4.常见神经系统损伤类型
神经系统损伤可分为原发性和继发性，原发性指的是原发自颅脑的损伤，继发性指的是继发于其他疾病的脑损伤。
原发性：重度创伤性颅脑创伤、重症脑血管疾病（出血性、缺血性、蛛网膜下腔出血）、颅脑手术后（脑肿瘤）、癫痫持续状态
继发性：休克、脓毒症。
5.神经损伤患者重症管理大原则
1.脑灌注一定要优先
2.循环和呼吸管理是基石
3.要以脑监测为导向，优化脑灌注
6.脑血流的自我调节
脑灌注压处于一定区间内，脑血流不变，一般认为灌注压的范围是60-mmHg之间。但不同的病人、不同的疾病状态（是否有高血压、是否有基础疾病、是否有脑损伤），脑血流自我调节曲线会有移动。如果不在自我调节范围内，患者的血压波动，会影响脑血流，从而影响预后。比如，高血压患者，脑血流的自我调节曲线将右移。
7.神经重症管理核心
在血流是脑灌注的基础，在任何情况下，都需要保证脑灌注。灌注之外，还需要考虑缺氧因素。如果存在缺氧，即便是流量够，脑损伤也会进一步加重。也就是，对于脑组织来讲，氧和血流，是非常重要的参数。神经重症管理的核心是脑保护，脑保护从优化脑灌注开始。我们需要尽快终止原发损害，同时避免继发损伤。
在脑保护之外，还有很多需要注意，比如院感防治、深静脉血栓防治等。总结起来，稳、等、防、促，需要贯穿整个脑损伤患者的治疗周期。
8.大循环和颅脑循环颅脑循环是以大循环为基础的。在大循环管理中，静脉血液回流到左心动脉系统，形成了有效的循环。在这一循环体系的评估中，我们要做到逐步评价，一个不漏。治疗的手段有：容量管理、强心治疗、血管加压治疗、机械辅助治疗。颅脑血流是脑灌注的基础，其评估包括：颅脑血流病变状态评估、脑血流调节功能评估等。目前临床上，要在评估大循环之后，必须要评估脑血流，同时要监测脑代谢，调控颅内压。9.正常脑血流频谱形态
可以通过TCD来监测颅内血流，正常的TCD脑血流图呈现出3峰2频1阻的特点，具体见下：
在TCD上，我们可以测量几个参数，分别是Vs、Vd、Vm、Pi，具体见下：
Vs收缩峰值流速：依赖于上游血管的决定因素：心输出量、同侧颈动脉血流速度、动脉血压。
Vd舒张期末流速：反映下游血管阻力。
Vm动脉平均流速：综合考虑血管中不同元素的不同速度的平均流速，随着CBF降低而降低。
PI搏动指数=（Vs-Vd）/Vm，评价动脉的顺应性和弹性，反应远端血管阻力；PI升高提示远端血管阻力增高（大脑顺应性下降，提示颅内压增加、低碳酸血症），PI降低提示远端血管阻力降低（提示：痉挛、充血、动静脉畸形）。正常范围是:0.60-1.05。
血流增快提示：动脉狭窄、血管痉挛、代偿增快、充血、动静脉畸形。
血流减慢提示：容量不足、狭窄、脑死亡、缺血、盗血。
10.血流频率形态改变
颅内血流一般情况下，首先需要保证频谱形态正常。在病变状态下，频谱形态会出现改变。
从左到右，依次分析：
1.正常血流（坡跟鞋）；
2.舒张期血流增加，提示高灌注（松糕鞋）；
3和4：远端血管阻力增加，提示颅内压增高，预示脑缺血（高跟鞋）。
11.血流频率速度改变
除了形态之外，还需评估脑血流的速度。一般来讲，Vm85cm/s提示血流增快，Vm30cm/s、Vd20cm/s提示血流减慢。除了颅内血管血流之外，还需评估颅外颈动脉血流速，其中一个重要的指标就是LR指数，指的是MCA中Vm/ICA中Vm。LR3提示高血流动力学状态即颅内外血流速度均增加。LR3提示脑血管痉挛。
12.脑血流调节功能评估
这包括二氧化碳反应性评估和瞬间充血反应试验。其中(transienthyperemiaresponserate，THRR)通过压颈试验造成MCA血流速度稳定下降到基线值30%~50%并维持3s，解除压迫，观察血流速度与基线血流速度的比值。当THRR＞1.09时，认为具有动态脑血管自动调节功能；反之，则认为是动态脑血管自动调节功能受损。
13.二氧化碳的调控
低二氧化碳会引起血管痉挛，从而导致血流下降，引起颅脑缺血。我们希望临床中，大多数的病人需要将病人的二氧化碳在正常范围，也就是35-45mmHg。一般不要主动去调节二氧化碳。
一图以释疑
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