作者：张坤
摘要：伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）是一种由NOTCH3基因突变引起的遗传性全身性动脉病[1]。动脉病变的特点是动脉壁增厚、颗粒嗜锇物质（GOM）沉积和平滑肌细胞（SMCs）变性[2]。中枢神经系统疾病（反复出现的脑缺血发作、有先兆的偏头痛、精神症状和进行性白质变性[3-5]）和脑小血管疾病相关的神经影像学异常（脑白质高信号（WMH）和皮质下小梗死）是CADASIL的常见特征。然而大血管在脑小血管病（SVD）的病理生理学中是否起作用，以及大血管与小血管之间的关系尚不清楚。近期发表的一项研究描述了一系列CADASIL患者的颅内大动脉异常，以及大脑大动脉与SVD相关成像的关系[6]。
该研究分析了-年间连续46例经基因或病理学确诊为CADASIL医院收治的18岁以上的患者的数据。在疑似病例中进行神经影像学检查发现有白质脑病且存在至少一个以下情况：中风发作的年龄、伴先兆偏头痛、认知能力下降、步态障碍和/或缺血性中风或有认知功能障碍的家族史，然后进行遗传或病理学检查以确诊CADASIL。并同时招募了38例年龄和性别相匹配的对照组人员。收集的数据包括人口统计学（年龄和性别）和脑血管危险因素（吸烟史、高血压、高脂血症和糖尿病）。吸烟史为既往或目前仍有吸烟嗜好。高血压定义为既往诊断为高血压（/90mmHg）或使用过降压药物治疗。高脂血症和糖尿病分别定义为既往已确诊或当前在使用抗高血脂药和降糖药。进行MRA评估颅内大动脉情况，包括颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉（ACA）、椎动脉、基底动脉和大脑后动脉。椎动脉发育不全的定义是单侧或双侧椎动脉直径≤2mm[7]。基底动脉背侧高于蝶鞍的分叉高度为基底动脉冗长[8]；基底动脉迂曲是通过横向得分（0~3分，更高的分数表示更严重的曲折度）评估后分为正常型（0分）和迂曲型（1~3分）两类。由2名对患者临床和遗传信息不知情的研究者对病变的存在、部位、数量和大小（腔隙、血管周围间隙和微出血）进行评估，并由第3位神经放射科医生对分歧进行再次评估。
CADASIL患者的脑部MRI显示多处病变
该研究共纳入CADASIL患者37例，其中男性17例，女性20例，平均年龄为47.5±9.7岁。在37例患者中，共有28例（75.7％）患有颅内大动脉异常。18例（48.6％）有动脉先天性变异，17例（45.9％）有动脉获得性异常（其中7例既有先天性变异也有获得性异常）。动脉先天性变异包括基底动脉开窗（37例中4例，占10.8%）、椎动脉发育不全（37例中12例，占32.4%）、椎动脉缺如（37例中2例，占5.4%）、大脑前动脉共用主干（37例中2例，占5.4%）和胚胎型大脑后动脉（FPCA）（37例中3例，占8.1％）。动脉获得性异常包括动脉狭窄（37例中8例，占21.6%）、迂曲（37例中13例，占35.1%）和延长（37例中1例，占2.7%）。其中16例（43.2％）患者表现出一种以上的颅内大动脉异常。在患有颅内动脉狭窄的CADASIL患者（8例）中，前循环受累的有5例，另外2例后循环受累，以及1例患者前循环和后循环同时受累。在对照组中，38例患者中有19例（50.0％）存在颅内大动脉异常。试验组及对照组相比，只有FPCA或ACA共干具有统计学差异（13.5％vs.0.0，P=0.）。另外，对照组患者的脑小血管病危险因素发生率更高，在高血压、吸烟史和糖尿病等血管危险因素方面有统计学差异。
在CADASIL患者中，有和没有异常颅内大动脉的患者之间也存在差异。颅内大动脉异常的患者的平均年龄为46.6±10.7岁，而MRA显示正常的患者的平均年龄为50.3±5.6岁。性别、脑血管危险因素、临床特征以及与小血管相关的影像学特征无明显差异。相较无颅内大动脉狭窄（29例）的患者，存在颅内大动脉（8例）狭窄组中的男性患者比例更高（7/8，87.5％），差异有统计学意义（10/29，34.5％，P=0.）。与无狭窄组相比，狭窄组患者的腔隙性脑梗死发生率更高（P=0.）。
比较存在前循环颅内大动脉狭窄患者与无狭窄患者，结果显示，狭窄程度≥50%时，患有颈内动脉或M1段大脑中动脉狭窄的患者更有可能出现单侧不对称WMH分布（P=0.）。比较椎动脉发育不全患者与椎动脉缺如患者之间的WMH分布发现，椎动脉发育不良患者的后脑室周围WMH分布的病率较高（P=0.）。
此项研究结果表明，CADASIL患者可能表现出各种颅内大动脉异常，包括先天性变异（基底动脉开窗、椎动脉发育不全或缺如、大脑前动脉共干和胚胎型大脑后动脉）和获得性异常（狭窄、扭曲和延长）。颅内大动脉狭窄组MRI显示腔隙性脑梗死发生率较高。此外，CADASIL患者出现不对称的WMH分布可能与相应的颅内大动脉病变有关。CADASIL患者可表现出各种颅内大动脉异常，可能影响小血管病变的发展。在CADASIL中评估颅内大动脉情况似乎至关重要。
参考文献：
1.CumurciucR,HenryP,GobronC,etal.Electrocardiogramincerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathypatientswithoutanyclinicalevidenceofcoronaryarterydisease:acase-controlstudy.Stroke.2Apr;37(4):-2.
2.ChabriatH,JoutelA,DichgansM,etal.LancetNeurol.Jul;8(7):-53.
3.ChabriatH,VahediK,BousserMG,etal.ClinicalspectrumofCADASIL:astudyof7families.Cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy.Lancet.,():–.
4.KalimoH,ViitanenM,AmberlaK,etal.CADASIL:hereditarydiseaseofarteriescausingbraininfarctsanddementia.NeuropatholApplNeurobiol.,25(4):–.
5.DiDonatoI,BianchiS,DeStefanoN,etal.CerebralAutosomalDominantArteriopathywithSubcorticalInfarctsandLeukoencephalopathy(CADASIL)asamodelofsmallvesseldisease:updateonclinical,diagnostic,andmanagementaspects.BMCMed.,15(1):41.
6.ZhangC,LiW,LiS,etal.IntracranialLargeArteryAbnormalitiesandAssociationWithCerebralSmallVesselDiseaseinCADASIL.FrontNeurol.Aug18;11:.
7.ParkJH,KimJM,RohJK.Hypoplasticvertebralartery:frequencyandassociationswithischaemicstroketerritory.JNeurolNeurosurgPsychiatry.,78:–8.
8.GutierrezJ,SaccoRL,WrightCB.Dolichoectasia-anevolvingarterialdisease.NatRevNeurol.,7:41–50.
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