手术过程
劈胸骨→开心包→→开右心房→开房间隔→切病变二尖瓣→二尖瓣瓣环、机械瓣的置换→关房间隔→关右心房口→撤体外循环→复跳→关
左心耳较右心耳狭长,壁厚,边缘有几个深陷的切迹。突向左前方,覆盖于肺动脉干根部左侧及左冠状沟前部,因与二尖瓣邻近,是心外科最常用的手术入路之一。左心耳内壁也因有梳状肌而凹凸不平,但梳状肌没有右心耳发达且分布不匀。
麻醉过程
镇静状态下走入手术间
监测5导联、血压、饱和度、鼻导管吸氧
桡动脉穿刺测压
超声下右颈内静脉穿刺并测压
三腔：
主路→麻醉药
旁路1→CVP测压
旁路2→缩血管路
外周静脉1+路：扩血管路
地佐辛
基础ACT值(旗在里)
诱导：咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、肌松药、利多卡因
维持：丙泊酚+肌松药泵注，瑞芬泵注
备泵注药：硝酸甘油、多巴胺+多巴酚丁胺、艾司洛尔、去甲肾上腺素
备：去甲、去氧、肾上腺素(各稀释为ml)、阿托品、麻黄碱、甲氧明、地塞米松10mg
肝素化
肝素化u/kg
也可以：kg×3=用多少mg
肝素化5分钟后测ACT值，做血气
结合手术过程加舒芬太尼+肌松
主动脉阻断心脏停跳后停止机械通气，保留纯氧(1L/min)给入，APL阀调到3左右
复跳后
控制呼吸，6个Peep打开肺泡后关闭peep
鱼精蛋白中和肝素
肝素化的用量mg×1.5=鱼精蛋白的mg
备注：本文仅代表小麻粗浅的考虑，不代表任何单位或个人。
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心房颤动最重要的并发症就是脑卒中，每年因房颤所致脑卒中死亡率约为1.9-18.2%。有研究显示约20%的脑卒中是房颤后左心房血栓形成从而发生栓塞的后果，而左心耳便是这些血栓形成的场所。有文献报道，非风湿性瓣膜病房颤中90%的心房血栓和风湿性二尖瓣膜病中60%的心房血栓来自左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。那究竟左心耳为何物?它有什么独特的解剖和生理功能作用?为何它能够成为血栓的爱慕之地?针对这个独特的心脏部位又有何治疗方法阻止血栓在其内形成。
1、左心耳的解剖特点:
心脏由左右心室、左右心房四个腔组成，也就是我们经常说的“两室两厅”，两个心房靠上，由房间隔相隔，两个心室靠下，由室间隔相隔，而其中两个心房还通常分别各有一个“卫生间”，即左右心耳，从心脏正面看这两个心房向外突出的部分很像心脏的两只耳朵，因此得名。左心耳是胚胎时期原始左心房的残余，与发育成熟的左心房不同，左心耳内有丰富的梳妆肌及肌小梁，导致表面凸凹不平，易使血流在此处产生旋涡和流速减慢。而且左心耳结构狭长、弯曲呈管状形态，有研究显示左心耳的容积大概为0.7-19.2ml，开口大小为5-27mm，最大直径为10-40mm，长度为16-51mm不等，也就是说左心耳通常是“口小肚子大”的形态，这就使得血液容易进入反而不容易流出来。就像“卫生间”经常会“藏污纳垢”一样，由于以上这些特殊的解剖结构特点，在一些特殊情况下左心耳也就成为了血栓最容易形成的地方。心脏正常搏动节律下血流规则有力，而当心房颤动发生时，左心房的正常节律打乱，由于搏动频率过快，心房收缩无力，有效搏动减弱，导致左心房内血流速度减慢，而左心耳内血流速度会更慢，左心耳变成一个相对静止的“袋子”，所谓“流水不腐户枢不蠹”，当左心耳内血流速度减慢到一定程度，血液成分滞留其中、凝固从而形成血栓，血栓一旦脱落，便会随血流漂动，栓塞到冠状动脉就会引起心肌梗死，栓塞到四肢动脉便会引起四肢动脉栓塞坏死，一旦栓塞在大脑动脉便会引起脑栓塞了。由于左心耳的部位靠后，大部分情况被左心房主体部分遮挡，因此常规的经胸心脏超声很难观察到，但它与食管是近邻，想要了解它的内部结构以及其内是否有血栓形成，我们可以像做胃镜一样，把超声探头放到食道内观察，这也是为什么房颤射频消融手术前所有患者都要常规进行经心脏食道超声检查的原因。当然，房颤患者不必过于焦虑左心耳存在所带来的血栓威胁，因为通过应用华法林或新型口服抗凝药规律有效的抗栓治疗可以预防左心耳内血栓的形成，从而避免各种栓塞事件的发生。
2、左心耳切除术及封堵术:
既然左心耳的存在对于房颤患者来说有如此之大的危险，那么是不是可以通过医学手段将其去除呢?目前临床上已经进行的是心外科左心耳切除术及内科介入封堵术。对于瓣膜病房颤的患者进行心脏瓣膜修补术或换瓣手术的同期可考虑术中切除左心耳;对于非瓣膜病房颤的患者目前最主要的还是心内科介入手段封堵左心耳。
3、左心耳的正常生理功能:
左心耳内含有较粗大的梳妆肌(类似于心室肌)，较心房其他部位的肌组织有更强的主动收缩功能，当左心房压力容量变化的时候，左心耳可以通过主动收缩参与调整左心房的血流动力学变化。左心耳还是重要的内分泌功能，能够分泌心房利钠肽(ANP）和脑钠肽(BNP)，而这两种肽类激素都有促进体内钠、水排出的功用，对于心衰的患者是重要的机体自我保护性激素。有研究显示，左心耳局部的ANP浓度是其余心房组织含量的40倍，其分泌的ANP占机体总量的30%左右。此外，左心耳还具有一定的电生理传导作用。因此，左心耳具有重要的生理作用。而外科切除左心耳或内科进行左心耳封堵，对血流动力学及内分泌到底有多大影响还需更长时间的随访观察。
链接：瓣膜手术——二尖瓣置换术
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