不痛不痒的颈动脉斑块,这四个核心问题

在中国卒中学会第七届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSATISC）上，首都医科医院的杜万良教授对颈动脉斑块的四个核心问题进行了归纳总结，文章整理如下。

动脉粥样硬化斑块定义为颈动脉内膜中层厚度（IMT）值≥1.5mm，或大于周围IMT值至少0.5mm或50%以上，且凸向管腔的局部结构变化。

一项发表在LancetGlobalHealth的研究数据表明，全球颈动脉斑块患者10年间增加近60%。一项来自中国慢性病的前瞻性研究和来自英国生物数据库的横断面研究表明，近1/3中国成人存在颈动脉斑块，斑块新发病例是缺血性卒中和缺血性心肌病的6倍。

1颈动脉斑块是怎么形成的？

斑块是动脉粥样硬化进展的重要表现。动脉粥样硬化是由各种原因引起动脉内皮细胞受损后，多种因素与细胞成分之间产生多层次的相互作用引发的慢性血管性疾病，内皮功能受损是AS的启动环节，LDL是AS的重要致病因子，氧化应激、炎症反应参与AS致病全过程。

由于颈动脉“Y”型分支处血流冲刷力量大，容易造成动脉内膜机械损伤，导致胆固醇从损伤处进入血管内膜，形成斑块（图1）。

图1颈动脉解剖图

2颈动脉斑块的危险因素有哪些？

颈动脉斑块形成与糖尿病、高血压、高血脂等关系密切，不良生活方式如吸烟会加速血管内皮损伤。

一项荟萃分析对颈动脉斑块的危险因素进行探讨，研究人员纳入年-年76项相关性研究，涉及名参与者，结果显示：9种危险因素（高脂血症、高同型半胱血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征、高甘油三酯血症、糖尿病、高低密度脂蛋白血症）与颈动脉斑块的存在有显著相关性。

图2可能影响斑块形成和稳定的相关因素

危险因素与斑块形成的分析结果显示年龄、高血压、糖尿病与斑块形成有关。危险因素生物标记物与斑块形成的分析结果显示氧化应激与斑块形成有关。

对有斑块和无斑块两组患者进行二元logistic回归分析以确定影响颈动脉粥样斑块形成的因素，分析结果显示，氧化应激和年龄是与颈动脉粥样斑块形成显著相关的两大因素，其他多种危险因素不影响斑块形成。在斑块稳定性方面，氧化应激为强影响因素，其他多种危险因素不影响斑块稳定性。

3颈动脉斑块有什么危害？

1.颈动脉粥样硬化斑块与缺血性卒中的发生发展密切相关。

2.颈动脉斑块使老年人卒中和脑梗死风险增加约1.5倍。

3.卒中复发与斑块易损性相关，oxLDL促进炎症和易损斑块的发生，且oxLDL贯穿动脉粥样硬化斑块的全程。

4“不痛不痒”的颈动脉斑块该如何诊疗？

ESC/EAS血脂异常管理指南指出，明显斑块人群属极高危人群。《中国健康体检人群颈动脉超声检查规范》指出要对特定人群进行常规颈动脉超声筛查。颈动脉超声检查应包括以下人群：

1.高血压、冠心病、脑卒中和糖尿病风险人群；

2.吸烟、超重、肥胖等高风险人群；

3.心血管综合风险评估为中度风险以上人群；

4.其他中年及中年以上适宜人群。

就诊的患者中，如有脑缺血的症状或有以下一项及以上危险因素者，建议进行颈动脉超声筛查。

《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中关于颈动脉斑块治疗的建议：

对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。

对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。（Ⅰ级推荐，B类证据）

对于颈动脉斑块狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗。（Ⅲ级推荐，D类证据）

对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗。（Ⅰ级推荐，A类证据）