52岁，男，言语不利、四肢无力7小时。现病史：患者于午睡后反应迟钝，言语不利，可以听懂家人讲话，表达困难。四肢无力，无法站立及行走。恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物。测血压/mmHg。既往史：脑梗死、高血压、糖尿病、高脂血症10年。当时左侧肢体麻木无力，可站立可行走，2周后完全恢复。此后口服口服利血平、硝苯地平缓释片，血压控制在/80mmHg左右。吸烟35年，30支/天，间断饮酒20年，戒酒4年。平素睡眠打鼾。查体：血压/80mmHg,嗜睡，高级皮层功能检查不合作，双瞳孔等圆等大，直径2.0mm，对光反射灵敏，余颅神经查体不合作。四肢无自主活动。深浅感觉查体不合作。双侧巴氏征阳性。共济检查不合作。头颅MR：脑干，双侧小脑半球，双侧枕叶及左顶散在异常信号：超急性期/急性期梗死灶；MRA：双侧椎动脉、基底动脉及双侧大脑后动脉未见显示：闭塞可能性大。
术前半小时，阿司匹林mg+氯比格雷mg口服，尼莫同3ml/小时微量泵入。DSA提示双侧颈内动脉系统未见明显异常；右侧椎动脉纤细，并止于PICA；左侧椎动脉起始部未见狭窄，前向血流缓慢，至V4段完全闭塞，可见细小的PICA显影。使用Solitaire支架（4mm×20mm）在基底动脉至左侧椎动脉进行机械拉栓，拉栓完毕后可见左侧Z椎动脉V4段重度狭窄，于左侧椎动脉V4段狭窄处置入球扩式APOLLO支架1枚。残余狭窄率0。头CT（支架后）:介入术后改变；桥脑内小片状缺血梗死灶。术后24小时，查体：血压/86mmHg，心率60次/分，嗜睡，构音障碍，双瞳孔等圆等大，直径2.0mm，对光反射灵敏，左侧面纹浅，伸舌不出。左侧肢体肌力4级-，右侧肢体肌力4级。双侧巴氏征阳性。双下肢跟膝胫试验欠稳准。深浅感觉查体不合作。NIHSS11分。氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀钙20mgqd。术后3天，查体：神清，构音障碍，双瞳孔等圆等大，直径2.0mm，对光反射灵敏，左侧面纹浅，伸舌偏左。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。双侧巴氏征阳性。双下肢跟膝胫试验欠稳准。深浅感觉未见异常。NIHSS7分。术后4天，病情加重。查体：嗜睡，构音障碍，左侧面纹浅，伸舌偏左。四肢肌力4级，双侧病理征（+）。急查床旁TCD:双侧大脑中动脉血流速度增快,狭窄待除外；右侧大脑后动脉血流速度低平；双侧后交通动脉开放(ICA至PCA);右侧椎动脉及基底动脉闭塞可能。DSA示左侧椎动脉V4段闭塞，可见细小的PICA显影。阿替普酶20mg动脉溶栓。左侧椎动脉V4段仍闭塞。在左侧椎动脉支架置入处进行球囊扩张，扩张完毕后造影显示椎动脉末端、基底动脉及其分支显影良好。残余狭窄率0。术后2小时，NIHSS5分。术后24小时，NIHSS4分。
复查CT
氯吡格雷75mgqd、阿司匹林mgqd，瑞舒伐他汀10mgqn。术后2周，查体：血压/87mmHg，神清，高级皮层功能正常，轻度构音障碍，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中。四肢肌力5级，跟膝胫试验欠稳准。双侧病理征（+）。头CT：脑内多发梗死灶。CTP：左侧小脑可见片状TTP、MTT延长，CBF减低，CBV轻度减低区。CTA：左侧椎动脉可见支架影；右侧椎动脉颅内段纤细；基底动脉可见狭窄，双侧ICA粗细不均。
出院。3个月后复查CT：左侧椎动脉支架术后改变，左侧小脑多发梗死软化灶。CTA：右侧椎动脉纤细迂曲，左侧椎动脉粗细不均，多发狭窄，基底动脉狭窄。哟偶侧大脑前动脉双干。双侧颈内动脉粗细不均。
思考题：
1.责任血管？
2.发病机制？
3.加重的原因？如何预防短期加重？
4.长期二级预防措施？
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