颅内动脉瘤破裂是神经外科急、重症，动脉瘤破裂后进入蛛网膜下腔、脑池、脑室内的血液可以阻塞脑脊液循环通路，导致急性脑积水，国外文献统计其发生率约占26%。动脉瘤破裂后急性脑积水导致的颅内压力过高既可诱发脑疝威胁患者生命，也对开颅夹闭动脉瘤提出严峻挑战，过高的颅内压力常导致开颅时脑组织外膨，严重影响动脉瘤颈的显露与夹闭，继发恶性脑膨出时手术常无法继续进行，且这种脑膨出即使借助快速静点20%甘露醇、过度换气、降低血压或打开脑池释放脑脊液等方法亦无明显效果，一旦发生，患者死亡率极高。
侧脑室额角穿刺是神经外科医师必备的基本技能之一，在急性梗阻性脑积水等危急情况下行脑室钻孔外引流常可起到挽救生命作用，其穿刺点为中线开2.5cm，冠状缝前1.0cm，穿刺方向与矢状面平行或略偏中线，深度约5.5-6.0cm。
我科近日收治一破裂前交通动脉微小动脉瘤伴发急性脑积水患者，于动脉瘤夹闭前行脑室额角钻孔，取得较好疗效，介绍如下：
“男性患者75岁，既往腔隙性脑梗塞病史数年。入院前日晨起后突发剧烈头痛，医院，行头部CT检查诊断为“蛛网膜下腔出血”，对症治疗后头痛症状无缓解，且逐渐意识障碍，为求进一步治疗转来我院。查体情况：平车推入病室，急性病容、表情痛苦，嗜睡状态，间断性躁动，呼唤睁眼，言语欠流利，查体欠合作，双侧瞳孔直径左：右侧约2:2mm，直、间接光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈强阳性，双肺散在痰鸣音，腹软，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出”。头部CT提示脑内弥散性SAH伴脑积水
CTA提示前交通动脉微小动脉瘤（箭头处）
术中头位摆放
术中图像
患者动脉瘤为微小前交通动脉瘤，右侧大脑前动脉主供血。介入栓塞有复发风险，选择右侧翼点入路开颅夹闭。
术中情况：患者取仰卧位，头部略左偏，抬高约15°，后仰约20°，头架固定。首先行左侧脑室额角钻孔，顺利置入引流管后备用。行右侧翼点入路常规开颅，去除骨瓣后见硬膜张力较高，弧形剪开并悬吊硬膜，打开头部引流管，缓慢匀速释放脑脊液约50ml，待脑组织张力下降满意后，夹闭引流管，常规进行动脉瘤夹闭。
技术要点：
1.患者头位摆放角度应兼顾脑室穿刺及动脉瘤夹闭。本例患者为前交通动脉瘤，头部偏转角度不大，脑室穿刺未受影响。若为后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤或某些后循环动脉瘤，则兼顾脑室穿刺同时，酬情偏转头部，或通过变换床位角度等达到最佳体位，或改行脑室枕角穿刺、三角区穿刺。
2.传统的术中Paines点穿刺（前颅窝底内侧眶板上方2.5cm、侧裂静脉前2.5cm，穿刺深度5cm）损伤尾状核几率较大。而与此相比，脑室额角穿刺位置相对固定，较为安全。
3.通常选择动脉瘤手术对侧脑室额角进行穿刺，特殊情况下若选择同侧额角穿刺时需仔细设计额颞皮肤切口，勿使皮瓣缺血坏死。
4.对于血肿破入脑室，三、四脑室积血铸型、脑室扩张的患者来说，脑室钻孔放液较术中腰大池置管放液更为稳妥，因后者有导致枕骨大孔疝的潜在风险。
5.若患者术前未发生脑疝，自引流管释放脑脊液应待切开硬脑膜后进行，以免过低颅内压导致脑组织过度回缩、硬脑膜剥离、硬膜外出血或硬膜下血管发生撕裂出血。
6.对于术中释放脑脊液量的安全范围，尚缺乏具体的统计学分析。
西宁治白癜风最好的医院寻常性白癜风
转载请注明：http://www.gygav.com/ncxyf/92708.html
当前位置： 大脑中动脉出血 > 大脑中动脉出血预防 > 脑室额角穿刺在伴发脑积水的破裂动脉瘤夹闭
