一文盘点常见疾病的抗血小板药物治疗策略

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冠心病

1.慢性稳定性心绞痛：

（1）如无禁忌予阿司匹林75～mg/d，不耐受患者予氯吡格雷75mg/d[1]。

（2）择期行冠脉支架术（PCI）者：阿司匹林~mg，mg/d（长期）+氯吡格雷~mg（术前＞6h）/mg（术前2~6h），氯吡格雷75mg/d。金属裸支架（BMS）至少4周，药物洗脱支架（DES）至少6个月[2,3]。

2.不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死[1,2]：

（1）立即口服阿司匹林mg+替格瑞洛（无禁忌证、缺血中-高危者首选）mg或氯吡格雷mg（保守治疗者）或mg（行PCI者）。

（2）阿司匹林75～mg/d（长期）+替格瑞洛90mg，2次/d或氯吡格雷75mg/d或（至少12个月），如阿司匹林禁忌，予氯吡格雷75mg/d（长期）。

（3）需用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂情况：①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低者；③未知冠脉病变者，不推荐予此类药物预处理。

3.ST段抬高型心肌梗死[1,2,3]：

（1）立即口服阿司匹林mg，75～mg/d（长期）。

（2）使用阿司匹林基础上：①溶栓者：氯吡格雷mg（≤75岁）或75mg（≥75岁）；②行PCI者：替格瑞洛（无禁忌证首选）mg，90mg，2次/d或氯吡格雷～mg，75mg/d或至少12个月；③未溶栓或未行PCI者：氯吡格雷75mg/d至少12个月。

（3）需用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂情况同（2）。

4.冠状动脉搭桥术（CABG）围术期[1,3]：

（1）CABG前：阿司匹林～mg/d，正在服药者术前无需停药。氯吡格雷术前至少停用5天，除非紧急手术。替格瑞洛术前至少停用5天，急诊手术至少停用24h。

（2）CABG后：①术前未服阿司匹林，术后6h内开始服用，75～mg/d，禁忌阿司匹林者，氯吡格雷75mg/d；②PCI后的CABG患者予双联抗血小板治疗，阿司匹林75～mg/d（长期）+氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg，2次/d（至少12个月）。

5.冠心病特殊人群[1,2]：

（1）≥75岁高龄患者：

①阿司匹林75～mg/d，不耐受或禁忌者予氯吡格雷75mg/d长期维持；②急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量；③合并消化道出血危险因素时，加用质子泵抑制剂。

（2）非心脏手术围术期：

①择期行非心脏手术需停用抗血小板药物，未行PCI术前7～10天停药，术后止血后重新用药；BMS植入者尽可能推后4~6周或DES植入者推后6个月，如PCI术后行外科手术必须停用氯吡格雷，应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复氯吡格雷治疗；

②根据手术出血风险调整剂量，单用阿司匹林者，风险低继续使用，风险高停用。双联抗血小板药物者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。

（3）心力衰竭：

①阿司匹林75～mg/d或氯吡格雷75mg/d；

②扩张型心肌病，无适应证不建议抗血小板治疗。

（4）糖尿病：替格瑞洛（首选）mg，90mg，2次/d（至少12个月）+阿司匹林75～mg/d（长期）。

（5）慢性肾脏病：替格瑞洛（首选）mg，90mg，2次/d。

缺血性卒中与短暂性脑缺血发作[4]

1.非心源性卒中：

（1）氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75～mg/d，高危者氯吡格雷优于阿司匹林，一般不联用。

（2）急性冠脉综合征（ACS）或行PCI1年内患者，氯吡格雷75mg/d+阿司匹林～mg/d。

2.心源性卒中：

（1）心脏瓣膜病：①合并风湿性二尖瓣病变患者，无论是否伴有房颤，单用抗凝药物。②对已规范抗凝的风湿性二尖瓣病变患者，出现复发性栓塞事件，加用抗血小板药物。③合并二尖瓣脱垂或钙化者，单用抗血小板药物。

（2）人工瓣膜置换后：应用口服抗凝药物后仍发生卒中者，华法林+阿司匹林mg/d，保持国际标准化比值（INR）2.0～3.0。

（3）卵圆孔未闭：阿司匹林50～mg/d。

3.卒中急性期：

（1）如未溶栓且无阿司匹林禁忌患者，尽早服用阿司匹林～mg/d，急性期后75～mg/d。（2）溶栓患者在溶栓后24h开始使用抗血小板药物。（3）缺血性卒中再发的高危患者如无出血高风险，第1个月内阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷75mg/d。

心房颤动[1]

房颤患者应选用抗凝药，抗血小板治疗作用有限。

（1）CHA2DS2-VAS评分≥2分、HAS-BLED≤2分的稳定性冠心病合并房颤者：BMS或新一代DES植入后，口服抗凝药+阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d（至少1个月），然后口服抗凝药+阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d（持续至1年）。

（2）HAS-BLED评分≤2分的急性冠脉综合征合并房颤者：不考虑支架类型，均口服抗凝药+阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d（6个月），然后口服抗凝药+阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d（持续至1年）。

（3）HAS-BLED评分≥3分的冠心病患者：不考虑支架类型，口服抗凝药+阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d（至少1个月），然后口服抗凝药+阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d（持续时间根据临床具体情况而定）。

周围动脉疾病[5]

PAD多累及下肢动脉，抗血小板药物可降低主要心血管事件并改善患者间歇性跛行症状。

（1）有症状的PAD已行血管重建术的患者，阿司匹林75～mg/d或氯吡格雷75mg/d。

（2）无症状的PAD但踝肱指数减低或有颈动脉粥样板块狭窄的患者，阿司匹林75～mg/d或氯吡格雷75mg/d。

（3）除非心血管事件风险高且出血风险低的症状的PAD患者，不推荐阿司匹林+氯吡格雷。

（4）合并间歇性跛行而无心力衰竭的PAD患者，可选用西洛他唑mg，2次/d。

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