目前,治疗急性缺血性卒中的唯一得到公认、并具有循证医学依据的方法是发病4.5小时内应用阿替普酶静脉溶栓。然而，三分之一以上的前循环急性缺血性卒中患者是颅内大动脉近端栓塞，阿替普酶的疗效则欠佳。因此，经动脉导管溶栓或取栓仍是潜在的重要治疗措施。但动脉导管治疗缺乏有力的临床证据支持，因为既往的研究存在设计不合理、药物和器械过时等缺陷。荷兰伊拉兹莫斯大学医学中心神经科牵头开展一项随机、对照的多中心Ⅲ期临床试验（MRCLEAN），用以评估由前循环颅内动脉近端栓塞导致急性缺血性卒中患者6小时内接受动脉内治疗是否具有优势。研究结果由O.A.Berkhemer等撰文发表于年1月的《NEnglJMed》。
年12月至年3月期间，荷兰16家医疗中心参与该研究。共纳入例年龄≥18岁、NIHSS≥2的急性缺血性卒中患者，并经CTA、MRA或DSA明确存在前循环颅内动脉，包括颈内动脉、大脑中动脉M1或M2段、大脑前动脉A1或A2段闭塞。患者随机分组进入治疗组和对照组。
治疗组行将导管插至颅内动脉闭塞部位，进行动脉内药物治疗或机械治疗。溶栓药物有阿替普酶，最大剂量90mg或尿激酶，最大剂量万单位。若同时使用静脉溶栓，则动脉内阿替普酶和尿激酶的限制剂量分别为30mg和40万单位。机械治疗包括取栓、碎吸以及放置可回收支架。
研究主要终点为90天MRS评分；次要终点包括24小时和5～7天的NIHSS评分、Barthel指数以及90天生活质量自评表。影像学终点包括24小时CTA和MRA的动脉再通情况以及5～7天CT显示梗死面积。
例患者年龄23～96岁，平均65岁；男性为例（58.4%）。治疗组和对照组在脑卒中发病风险、不良预后风险以及术前的治疗等方面无显著差异。治疗组共例，其中实际接受动脉内治疗者例（84.1%），例（83.7%）为机械治疗。使用可回收支架者例（81.5%），其余5例采用其他材料。24例（10.3%）同时接受动脉内药物溶栓。仅1例（0.4%）行单一动脉药物溶栓治疗。37例（15.9%）未接受治疗。
结果显示治疗组90天mRS评分优于对照组（OR1.67，95%CI1.21-2.30）（图1）。
图1.治疗组和对照组90天mRS评分分布情况。
治疗组发病后5～7天平均NIHSS评分比对照组低2.9分（95%CI1.5-4.3）。例患者在治疗后24小时内行CTA评估动脉再通情况，靶血管再通率在治疗组与对照组分别为75.4%（/例）和32.9%（68/例）。例患者的梗死面积比较也显示治疗组优于对照组，组间差异为19ml（95%CI3-34）。接受动脉内治疗达到良好再通率（mTICI评分2b或3）者占58.7%（/）。治疗结果见图2。两组在治疗安全性方面无差异。
图2.治疗组和对照组的主要和次要终点结果。
该研究显示，前循环动脉近端闭塞6小时内行动脉内治疗的90天功能预后优于对照组。这一结果与其他同类研究显然不同，作者认为其原因可能是实验设计方法合理，影像检查技术以及治疗设备性能先进所致。该研究显示动脉内治疗急性缺血性卒中的重要临床价值。
（医院月浓星曦编译，医院陈衔城教授审校）
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