教程微创颞浅动脉大脑中动脉搭桥术

研究表明，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥治疗大脑中动脉远端血流不足、大血管闭塞所致脑灌注不足、提高烟雾病脑血流灌注是有效的。

经典的手术方法需要弧形切开皮肤及筋膜瓣，分离出颞浅动脉；经颞顶部开颅，暴露皮层及侧裂远端部分；在暴露的皮层上选择合适的受体血管。而微创手术方法会限制手术视野的暴露，对手术器械和技术的要求更高。

近期，德国萨尔州大学神经外科Fischer等，在WorldNeurosurgery杂志上，介绍了微创颞浅动脉-大脑中动脉搭桥技术及所涉及到的器械。

手术步骤

1.麻醉满意后，取仰卧位，维持血压偏高，固定头部，轻度抬高。

2.在神经导航下，标出颞浅动脉在皮肤的走形，在颞浅动脉走形区选择血管吻合点，使其位于骨窗中心，手术切口设计为血管吻合点远端和近端各2～2.5cm。

图1术前选择合适的供体和受体血管。A、B：基于CTA的神经导航，头皮上十字形的位置距颞浅动脉及大脑中动脉的皮层血管最近；C、D：根据术前导航的结果，选择手术切口的走形及骨窗的位置；E：开颅后所取骨窗大小约2.5cm；F：硬脑膜打开后，显微镜下观察受体血管

3.消毒后在显微镜下切开皮肤，寻找颞浅动脉，为了使颞浅动脉避免损伤，残留5mm厚的组织鞘。

4.切开颞肌后，用高速钻开一直径约22mm的骨窗，打开硬脑膜后，选择M3或M4为受体血管。

5.游离出约10mm长的受体血管后，用特殊的血管夹暂时夹闭，避免血管扭曲损伤。

6.用特制的显微剪剪开血管，保持切缘整齐。

7.用10.0的丝线间断端侧吻合血管，吻合完毕后，撤除动脉夹，注射吲哚青绿，显微镜下确认血管通畅。

注意两点：

1.确保微侵袭颞浅动脉-大脑中动脉搭桥成功的基本原则是选择合适的供体和受体血管。通常将离这两根血管最近处取为血管吻合点。

2.手术前所有患者行CTA三维扫描，扫面后的数据导入神经导航系统。结果表明，仅用三维CTA即可确认供体及受体血管。受体血管的选择需考虑管径，表浅位置及与侧裂的关系。

特殊器械

直行切开皮肤向两边牵拉，会是切口两边组织堆积隆起，加上小骨窗开颅，势必会造成可操作空间的狭小。术者需要采用「持筷」式手势，避免选用短直的手术器械，而头端曲式的持针器及镊子对手术空间的暴露至关重要。

图2微侵袭开颅。A：与传统开颅手术；B：中术者手势示意图；C-E：术中术者持器械的手势，使用曲式器械，避免操作时对视野的遮挡；F，搭桥完成后，显微镜下观

常用的动脉阻断夹，尽管多种多样，但因其几何平面单一，在狭小的手术空间内，很难避免对血管的扭曲；另外动脉夹的弹簧部分位于术野，可能会遮挡操作。针对于此，设计出来三维动脉夹，极大的方便了手术的操作。

传统剪开动脉壁的方法不可避免造成边缘不整，术后容易造成血管狭窄。新设计的动脉剪可以确保光整的剪开动脉。

图3A-C，新型设计的三维动脉夹，夹闭动脉是具有高度的顺应性，弹簧部分位于术区外；D-F，特殊设计的动脉剪，可确保切缘光整

总结

颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术围手术期并发症发生率较低，加上现代影像学技术的发展，显微操作技术的提高，手术器械的改善，使微侵袭搭桥技术的实施成为可能。

小骨窗开颅可以有效避免术后硬膜外和硬膜下血肿的发生，同时可以最大可能的减少蛛网膜瘢痕的形成。

神经导航的使用，表明上延长了手术时间，而事实上加速了手术的完成。另外，微侵袭手术造成的手术视野狭窄的问题，完全可以用手术器械的改善克服。

本文由丁香园学术编辑严贵忠编译

编辑：程培训