病例名称/Arrangement
左侧颈内动脉颅内段闭塞再通+左侧椎动脉球囊成型
术者姓名/Arrangement
朱悦琦邓江山
术者简介/Arrangement
术者
朱悦琦
主要从事脑血管疾病（脑血管动脉瘤、脑缺血性疾病）影像诊断及介入治疗。-年MayoClinic访问学者。以第一/通讯作者发表90余篇（其中SCI论文48篇，总影响因子≥，最高影响因子31.0）。担任中华放射学会介入学组工作秘书及青年工作组副主任委员，中国医师协会介入分会青委会委员、上海市医学会脑卒中分会委员。承担国家自然科学基金2项，获上海市启明星、浦江人才、上海市优秀博士学位论文成果、上海交大晨星学者计划、上海交大医工交叉重点项目、上海市医苑新星-杰出青年医学人才、交大医学院双百人计划、申康三年行动计划项目资助。以主要完成人获国家科技进步二等奖、上海市科技进步一等奖、教育部科技进步一等奖奖励。《介入放射学杂志》、《临床放射学杂志》、《lacentneurology》，《Americanjournalofneuroradiology》，《Journalofendovasculartherapy》等杂志审稿人。获“国之名医-青年新锐”、“中国介入新锐”称号。
术者
邓江山
邓江山，神经病学博士，上海交通医院神经内科主治医师。上海卒中学会青年理事会常务理事，上海卒中学会中西医结合分会常务委员。自年开始从事神经介入工作。主要从事脑血管病的预防和治疗，擅长急性脑卒中的救治。主要研究方向：急性缺血性卒中血管再通及围手术期管理。主持上海市卫生局课题一项，中国卒中学会中匈课题一项，参与国家自然科学基金二项。以第一作者发表SCI文章6篇。
01
病例和治疗过程
患者
男，42岁，因“发现颅颈部动脉狭窄1月余”入院。
现病史
年5月24日-6月3日因“头晕伴口角歪斜1天”在外院住院治疗，诊断：“颈内动脉狭窄性脑梗死，左侧颈内动脉狭窄”，予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀钙降脂及改善脑代谢和循环等治疗，症状好转出院。出院后仍有右侧肢体反复发作性无力。年6月29日于我院门诊查头颅MRI提示左侧额顶叶、基底节区及侧脑室后角旁多发脑梗死（亚急性期），颈动脉CTA提示左侧颈内动脉远端闭塞（C3-7段）、左侧椎动脉狭窄（V2段，重度）（图1），于年7月14日入我院拟进一步介入治疗。
既往史
高血压病史10余年，平素血压最高/mmHg，糖尿病病史10余年，均无规范治疗；有脑梗死病史；否认冠心病史。无吸烟、饮酒不良嗜好。
查体
神志清楚，构音清晰，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，左侧肌力V级，右侧肌力V-级，双侧躯体感觉正常，病理征阴性。NIHSS：2分。mRS：1分。
图1：头MRI平扫和颈动脉CTA。a.头颅MRI：左侧额顶叶、基底节区及侧脑室后角旁多发梗塞灶（亚急性期），双侧额顶叶、基底节区及侧脑室旁散在小缺血灶。b.颈动脉CTA：提示左侧颈内动脉闭塞（C3-7）、右大脑前动脉狭窄（A2段，重度）、左侧椎动脉狭窄（V2段，重度）、右侧椎动脉纤细。
入院诊断
①左侧颈内动脉闭塞（C3-7段）
②左侧椎动脉狭窄（V2段）
②脑梗死恢复期
③高血压病2级很高危
④2型糖尿病
入院后完善头颅CTP（图2）和颈动脉高分辨MRI（图3）。
图2：头颅CTP。左侧半球灌注较右侧明显不足
图3：颈动脉高分辨率MRI。
手术适应症
1.患者左侧颈内动脉闭塞，左侧半球脑梗死病史，在内科药物治疗下近期仍有反复右侧肢体发作性无力，头颅MRI提示血管闭塞区域有新发脑梗死，头颅CTP提示左侧半球灌注不足，有必要行左侧颈内动脉慢闭再通，增加左侧半球脑血流，改善脑灌注，防止脑缺血事件反复发作。
2.患者右侧椎动脉先天纤细，左侧椎动脉重度狭窄，有必要进行血管成型，以改善后循环缺血，另外如同侧颈内动脉开通失败，同侧椎动脉狭窄成型有助于经后交通动脉向左侧大脑中动脉代偿，以改善左前循环缺血。
禁忌症
患者无大面积脑梗死，距上次脑梗死发作已1月余，心肺基础状况可，无凝血功能障碍，无手术禁忌症。
手术策略
拟先行左侧椎动脉球囊扩张血管成型术，再行左侧颈内动脉C6段闭塞开通。
手术预案
1.左侧椎动脉球囊扩张预案：6FEnvoy导引导管建立通路，V18导丝通过狭窄病变段，行球囊扩张。
2.左侧颈内动脉闭塞再通预案：6FNavien导管建立通路，左侧椎动脉和左侧颈内动脉双路图导引下，Synchro2导丝在Echelon-10微导管辅助下,尝试开通颈内动脉闭塞段。导丝通过后，经微导管证实进入远端正常分支血管后，引入cmFloppy微导丝交换球囊导管到位后扩张，然后行支架植入术。
如遇到下述情况：1）如闭塞部位血栓陈旧机化，微导丝不能穿过闭塞段血管，2）术中造成动脉夹层，微导丝进入血管真腔困难，3）导丝穿破血管，则停止开通手术。
手术过程
全脑造影：左侧颈内动脉C6段眼动脉以远闭塞，左侧椎动脉V2段重度狭窄、右侧椎动脉发育纤细。左侧椎动脉造影显示左侧后交通动脉开放。
图4：脑血管造影。a.右侧颈内动脉正位，b.左侧颈内动脉正位，c.左侧颈内动脉侧位，d.右侧椎动脉正位，e.右侧椎动脉侧位，f.左侧椎动脉正位，g.左侧椎动脉侧位，h.左侧椎动脉正位示重度狭窄。
左椎动脉V2段4*30mm球囊扩张成型，扩张后狭窄程度改善，远端分支充盈良好，经后交通动脉向左大脑中动脉供血区部分代偿供血。
图5：左侧椎动脉球囊扩张术。a.术前造影,b.球囊扩张,c.扩张术后造影,d.左侧椎动脉术后正位,e.左侧椎动脉术后侧位。
左侧颈内动脉球囊扩张：
Synchro2+Echelon10；2.0*9mmGateway在微导丝和微导管配合下，将微导丝通过闭塞段（按照以往经验，C6段闭塞段往往是硬化斑块居多，导丝开通由于此段ICA弯曲角度较大，方向调控和导丝头端力传导往往会比较困难，本例倒是开通异常顺利），经微导管造影证实位于远端正常管腔后，交换方法引入2.0*9mm球囊对局部C6闭塞病变处进行扩张，复查造影提示颈内动脉闭塞段开通（图6，视频1,2）。左侧颈内动脉末端造影剂充盈不佳，经对侧造影前交通动脉有开放，考虑为血流对冲可能（正是由于上述影像学的错误判断，给自己埋下了大坑，导致后续操作复杂化，多吃了不少线）。
图6：左侧颈内动脉球囊扩张成型术。a.远端微导管造影，b.球囊扩张，c.球囊扩张后造影，颈内动脉闭塞段开通，d.经右侧颈内动脉造影，前交通动脉开放，左侧颈内动脉末端充盈欠佳。
视频1：球扩后
视频2：球扩后对侧造影
左侧颈内动脉末端Enterprise4.5*22mm支架植入，造影显示大脑中动脉近端造影剂充盈不佳仍存在，这时候，才发现前述认为前交通血流的判断是错误的，此处局部血栓形成或狭窄可能大，EP支架植入后，受狭窄段管腔约束，尾端打开不良，这时非常后悔没有提前球囊扩张一下。
图7：左侧颈内动脉末端支架植入后造影显示C7段仍充盈不佳。
按照以往的经验，评估导丝穿支架网眼可能比较困难，先尝试欣维宁5ml导引导管内缓慢注入，另4ml/h静脉泵入，10分钟后造影显示局部狭窄未明显改善，前向血流较前更加缓慢了。
视频3：注射欣维宁5ml后10分钟
没办法，只剩下支架内后扩张这条路了，微导丝带球囊导管尝试穿过支架，果然如前所料，由于支架贴壁不良，起先尝试几次，发现导丝成攀后居然顺利进入后交通(视频4)，毫无疑问是在支架外，可见支架贴壁有多差。功夫不负有心人，加上一点运气，导丝顺利进入支架内，到达远端大脑中（视频5），这样后续操作就方便了，行支架内球囊后扩张（图8）。
视频4：导丝穿支架侧位
视频5：微导丝穿支架网眼
图片8
术后造影提示左侧颈内动脉末端开通，左侧大脑中动脉血流明显改善（视频6,7）。
视频6：最后造影全脑正
视频7：最后造影全脑侧
术者体会
END
#01
左侧椎动脉球囊扩张属于常规操作。
#02
左侧颈内动脉慢性闭塞开通，手术难点在于微导丝通过闭塞段血管，到达远端血管真腔。操作要点在于微导丝塑形，轻柔操作，避免进入血管夹层。本例操作中，微导丝反复进入脉络膜前动脉，经微导丝重新塑形后得以越过脉络膜前动脉、后交通动脉开口到达远端大脑中动脉。
#03
本患者颈内动脉C7段也存在重度狭窄，一开始误判为对侧血流对冲，没有进行球囊扩张成型，导致放置支架后C7远端血流不佳，只能再次微导丝通过支架后进行球囊后扩张，增加了手术复杂程度。
#04
微导丝穿过支架需要小心操作，反复多角度造影确认导丝在支架腔内，没有穿出支架网眼，否则贸然球囊扩张易引起严重不良后果。本例支架释放后由于C7段狭窄约束，致支架贴壁不良，支架尾端开放欠佳，难以通过导丝成袢技术通过支架，也是增加操作难度的一个主要因素。
#05
慢性血管闭塞再通术后管理非常重要，应严格控制血压，防止术后高灌注。
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