专栏主编：朱其义
医院神经内科主任医师，教授
世界卒中组织（WSO）成员，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员,中华预防医学会卒中防控分会介入学组委员，医院学会介入神经病学分会委员，山东省医师协会神经介入分会副主任委员，山东省脑血管病防治协会急性脑血管病分会主任委员、脑血管病介入分会副主任委员、神经急救分会副主任委员，山东省卒中学会神经介入分会副主任委员、脑循环与代谢分会副主任委员，山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长，临沂市医学会脑血管病介入分会主任委员。
主要从事脑血管病防治，缺血性脑血管病介入治疗。参与多项国家大型临床研究，参加13部“中国指南/专家共识”的制定。年度国家脑防委优秀中青年专家。
作者介绍：
孙洪扬，医学硕士，医院神经内科主治医师。临沂市医学会脑血管病介入专业委员会秘书。主要从事缺血性卒中的神经介入工作，发表SCI及中文核心期刊十余篇。
医院神经内科
孙洪扬王贤军宫健王浩崔言森赵振宇陈旺曹庆阳韩红星朱其义
琅琊珠玉·第11期
栓塞造成的急性颅内大血管闭塞，支架取栓和抽吸导管取栓均具有较高的再通率和良好的预后已形成共识。然而，对于急性颅内动脉粥样硬化性狭窄相关的大血管闭塞（Intracranialatherosclerosis-relatedlargevesselocclusion,ICAS-LVO)，血管内治疗较为复杂，取栓治疗只能达到部分血管再通，补救率高，其最佳血管内治疗方案尚无定论。球囊成形术在择期手术治疗颅内动脉粥样硬化性疾病（Intracranialatheroscleroticdisease,ICAD）的安全性已得到证实，但在急诊血管内治疗中的疗效和安全性研究较少。作者回顾性分析单纯球囊成形术治疗急性ICAS-LVO患者临床资料，以期为急性ICAS-LVO患者的最佳血管内治疗提供依据。
简要临床资料
年1月至年12月在我院行急性缺血性卒中急诊血管内治疗患者共例，ICAS-LVO病例例，单纯球囊成形术病例例纳入本组研究。本组例患者中男性88例（70.9%），平均年龄64.16±10.64岁，NIHSS评分14.22±3.58分，前循环责任血管99例（79.8%），静脉溶栓33例（26.6%），高血压病史94例（75.8%），糖尿病病史30例（24.2%），吸烟史34例（27.4%），饮酒史35例（28.2%），脑卒中病史9例（7.3%）。纳入标准：（1）年龄18～85岁；（2）经颅脑CT或MRI排除出血；（3）发病时间≤24h。发病6-24h患者利用Rapid软件评估核心梗死区（rCBF＜30%）和缺血半暗带（Tmax＞6秒），核心梗死区体积≤70ml，脑血流不匹配体积15ml，脑血流不匹配指数≥1.8；（4）DSA证实靶血管为ICAS-LVO；（5）球囊成形术作为首选治疗方案。排除标准：（1）存在心脏、肝脏、肺、肾脏等重要脏器功能严重障碍；（2）动脉粥样硬化以外原因导致的大血管闭塞；（3）发病前基线改良Rankin量表（mRS）评分≥3分；（4）临床资料缺失和失访患者。
治疗方法
所有患者如果在症状发作后4.5小时之内，符合静脉溶栓指南标准的接受rt-PA静脉溶栓治疗[12]，溶栓后桥接血管内治疗。所有患者术中经DSA证实为ICAS-LVO病变，测量血管内径，经微导丝送入规格适宜的Gateway球囊至病变部位，使用压力泵给予球囊缓慢扩张，直至球囊充盈较满意，持续充盈状态60s，即刻造影观察血管扩张情况，在排除血管破裂或夹层后，经交换技术保留微导丝，撤出球囊，再次造影观察扩张效果，若血管没有出现明显回缩（狭窄率≤30%）和明显夹层，等待30min后再次造影评估血管情况，若残余狭窄仍≤30%为手术成功，如果扩张效果不满意，可以重复扩张2次。出现以下情况给予补救治疗：①撤出球囊后，血管残留狭窄＞30%，或前向血流不稳定，血流分级mTICI2b级。②病变部位出现夹层，且远端血管不稳定，mTICI＜2b级。③狭窄部位出现血栓，或栓子远端逃逸至较大分支。补救措施包括支架置入、支架拉栓、抽吸取栓、动脉内溶栓等。术后严密监测血压变化，给予静脉注射血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂10-25ug/kg后再静脉滴注0.15ug/（kg·min）持续至24-48小时，停用替罗非班前4h重叠双联抗血小板药物，再继续服用阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d，连续3个月后改为阿司匹林mg/d。
结果
例患者中82例（66.1%）成功采用单纯球囊扩张术实现血管再通并维持，42例（33.9%）经单纯球囊扩张后需给予补救性血管开通。平均穿刺至血管开通时间(.27±50.84)分钟，术后即刻造影例(92.7%)mTICI分级达到2b-3级，术后90d时随访80例(64.5%)预后良好，症状性颅内出血11例（8.8%），12例(9.6%)患者死亡。
依据90dmRS评分，将例接受EVT的患者分为预后良好组80例，预后不良组44例，多因素Logistic回归分析显示，术前高NIHSS评分（OR=0.，95%CI：0.-0.，P=0.）、后循环梗死（OR=3.，95%CI：1.-8.，P=0.）、术后再通差（OR=0.，95%CI：0.-0.，P=0.）是患者预后差的独立影响因素。
讨论
ICAS-LVO的发生机制为在血管重度狭窄的基础上，形成血栓并导致血管闭塞。其病理生理表现为斑块破裂，原位血栓形成。对于ICAS-LVO患者是否需取栓治疗尚有争议，有研究认为：可回收支架取栓，可被推荐为治疗急性颅内大血管闭塞首选治疗措施，支架取栓能够帮助了解闭塞段的情况，是否为ICAD，远端有无血栓等，还能取出部分血栓，防止穿支闭塞或远端逃逸。但支架取栓者有相当一部分需要额外的补救性治疗，且支架取栓极易造成内膜损伤，增加了血栓形成的风险。本研究例患者中，2/3患者单纯球囊扩张后即能取得良好的血管再通，1/3患者首选球囊扩张后需要动脉取栓、支架置入等补救治疗，但及时补救治疗后也能取得良好的血管再通，总体术后mTICI分级达到2b-3级比例高达92.7%（/），且64.5%（80/）患者90天随访预后良好，血管再通率与良好预后率均高于既往临床研究，说明对于急性ICAS-LVO患者，首选单纯球囊扩张是一种安全有效的治疗措施。
本组资料显示采用单纯球囊成形术治疗急性ICAS-LVO患者的可行性，2/3患者可获得良好预后，其中术前低NIHSS评分、前循环病变、术后血管再通良好的患者获益可能性更大。作者认为：如果没有确切的闭塞局部存在血栓的证据，尽量不给予取栓操作，单纯球囊扩张联合动脉内应用替罗非班可能是该类患者较好的治疗方案。本组资料有限，未来还需更大样本的进一步研究，探索动脉粥样硬化性大血管闭塞患者的最佳手术方式。
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