经颅二维超声及彩色多普勒成像在急诊当中的应用第四部分
PabloBlanco,MD,MichaelBlaivas,MD
CCUSG翻译组
锈刀、晔神、小胖、段军
经颅二维超声及彩色多普勒成像是一种无创的床旁超声技术，结合了实质结构的成像和颅内血管的多普勒评估。它可以帮助在床旁（POC）对颅内急症患者进行快速诊断和治疗。本文结合图例阐述了经颅彩色多普勒超声的技术和在急诊科的应用，为这一技术在急诊科的临床实践应用提供了一些根据。
关键词-急症；头部外伤;中风;蛛网膜下腔出血;经颅多普勒超声
颅内压和／或脑灌注压的无创评估
颅内压（ICP）升高和脑灌注压（CPP）降低时可以观察到颅内动脉血流动力学变化，在TCCS通常显示为舒张和平均流速降低和PI升高。尽管如此，用流速和PI代表ICP或CPP的价值仍存在争议35-38。这种不确定性可能源于多种因素影响流速和搏动指数（表1A，B）38，39。在Ract等人的研究中，研究者发现当以下三项中两项的测量值超出范围时（mVel30cm/s,EDV20cm/s,PI1.4），认为TCD结果提示脑低灌注，并且脑血流动力学的恢复与减少二次脑损伤相关。
除了单独测量，TCCS得出的血流动力学参数和PI可以为急诊科里发现颅内高压提供可靠的指导，因为这些参数不只是使用单独的测量值，而是提供可见的趋势变化（图13）39。
综合临床表现、二维图像、搏动指数、以及流速测定，可以在急诊科帮助鉴别患者颅内高压和／或脑低灌注，为操作者指明诊治方向。
缺血性卒中
伴随有临床表现（如病灶定位体征、失语）、TCCS和脑出血阴性的CT，TCCS对颅内血管栓塞的诊断标准是探查闭塞段血流彩色信号缺失和多普勒波形消失，而Willis环的其他段和软组织结构可以清晰显示（图14）2，3，14，41。
自发溶解或溶栓治疗后闭塞动脉的血管再通可以通过TCCS监测2。此外，可以对血流分级并根据COGIF（颅内血流分级共识）评分对再通分类为闭塞解除、部分闭塞或完全闭塞（图15和表4）41。
大脑半球卒中的主要并发症包括缺血后脑水肿占位或出血转化，可能导致脑疝形成2，42，43。TCCS评估中线反复移位可以作为帮助决定何时复查CT或邀请神经外科会诊的指标，因为卒中早期单靠临床标准在这方面帮助有限2，42，43。
表4.根据COGIF分级的再灌注分类
脑循环停止和脑死亡
脑死亡（CD）的诊断是临床诊断，通过脑干反射、运动反应和呼吸驱动消失综合判断。急诊科可以见到的少量病例中，有必要使用辅助检查如TCCS来确诊脑死亡。在这种情况下，TCCS用于基本的脑动脉循环评估和脑循环停止（CCA）确认7，44，45。着重说明，CCA和CD不完全一样，从CCA的CD的表现相差不会超过24小时。
为避免错误的结果，用CCA的诊断来确认脑死亡需要一些先决条件，比如脑损害的证据和患者必须有正常的血流动力学状态、核心体温、动脉二氧化碳分压、以及没有严重的代谢异常。推荐进行两次不同的检查分别实施30分钟，因为一过性颅内压升高、蛛网膜下腔出血后再出血和心跳骤停后可能遇到类似CCA的表现。研究表明30分钟足以在当时确认不可逆的CCA44。为CCA评估，应检查双侧大脑中动脉（MCA）和基底动脉（BA）44。在困难的病例中，下颌下途径能够显示远端大脑内动脉CCA情况。后者被认为是CCA特异性的晚期表现10，45。
CCA的预期多普勒波形源于颅内压升高继发脑灌注压下降所致的脑血流动力学改变（如，CCA中，ICP高于平均动脉压［振荡型或回弹型］44-46或高于收缩压［收缩期钉样变，收缩峰值50cm/s且收缩期ms］）（图16-18）。第三种CCA类型没有明显的血流。出现任何与收缩期方向一致的舒张期血流均不符合CCA44，45。
尽管临床诊断脑死亡，如果颅骨失去密闭性（如颅底骨折），持续的舒张期同向血流可能出现45-48，如创伤性动静脉瘘或缺血缺氧性脑病，或使用主动脉球囊反搏39，45-48。在其他病例中，如严重的脑干损伤和脑死亡临床诊断，大脑中动脉的多普勒发现可能显示正常的波形44。
图13.A，严重创伤性脑损害患者，低平均速度（TAMAX）、低舒张期速度（ED）和搏动指数极度升高（PI＝3.18）提示颅内高压和／或低脑灌注压。B，足量静脉应用甘露醇后PI持续下降至1.4，同时记录TAMAX和EDV升高。
图14.左侧经颞窗中脑平面，左侧大脑中动脉主干消失（尖头），与CT和临床表现相符（LPCAP1，左侧PCA前交通段；rPCAP1，右侧PCA前交通段；rMCAM1，右主干MCA；P，大脑脚）。
图15.颅内血流共识阻塞评分（COGIF）；2级和3级为部分再通，4级为完全再通。
图16.当ICP升高、CCP降低、CCA发生时多普勒频谱表现进展图解。A，正常；B，表现为舒张期前向血流但舒张期流速下降，与CCA不符；C低流速且舒张期流速为0；D低流速切舒张期血流反向（振荡型或回弹型）；E，极低流速且波形持续时间短（收缩期钉样变），符合CCA。
图17.上组：重型脑损伤。A，高PI；B，高PI伴最低限度的舒张期血流，尽在舒张早期出现。下组：CCA的经颅彩色编码复试超声血流图。C，回弹血流；D，收缩期钉样变，所记录的峰流速低（22.93cm/s）且血流持续时间短。
图18.经下颌下切面获取远端ICA符合CCA的回弹血流图，是CCA特异性的晚期表现。
TCCS：培训建议
到目前为止，笔者还未发现在急诊医学学科中应用TCCS的研究和报告。这并不令人意外，因为考虑到目前，TCCS还被认为是一项附属的超声应用实践。一项与TCCS诊断CCA和CA有关的共识，提议进行的至少50项TCD研究，有20项可以诊断CCA47。但是这并不能外推ED中的其他TCCS应用指征。TCCS在ED中应用的可靠性和便捷性以及其培训课程将会成为未来研究的热点。
结论
我们将目光聚焦在急诊医学中，回顾TCCS在技术与临床应用。经颅彩色标记多普勒显像可以成为一项具有巨大潜力的TCD模式，对ED中最常见的急诊颅内情况的诊断提供更多的信息，同时进行监测，甚至可以提供临床治疗决策。但是还是需要更多在ED中TCCD应用的研究来确认它的实用性。
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