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脑中长瘤可是不得了的事儿
尤其是瘤体体积已经到了医学上
“巨大”的标准则更让人恐慌
近日，家住泗阳的徐奶奶
便历经了这一番“劫数”
医院
（南京医院）
神经外科吴伟脑血管病团队
用一招“移花接木”化险为夷
快来和仁医君了解一下
▲患者向医护团队赠送锦旗
视力不佳？原是“颅内巨大动脉瘤”
现年64岁的徐奶奶是泗阳人，笑容可掬的她早在年轻时便没了老伴，一直是一个人带大孩子，家里经济条件比较困难。这几年，她的左眼渐渐出现了视物不清的症状，但她一直认为自己年纪大了就没在意。谁知去年某天，徐奶奶突然发现左眼看东西出现了双重影，左眼球无法向左侧转动，左脸也感觉麻木，这才想到求诊。
医院检查后，发现徐奶奶的左侧颅内海绵区竟长了个巨大动脉瘤，瘤体从海绵窦起源，且大部分已经侵犯颅内，直径更达到3.5公分！要知道颅内动脉瘤只要超过2.5公分就可被称为“巨大”，于是，徐奶奶的儿子便带着医院的就诊之路。
▲术前CTA
▲术前DSA
“起先是想通过微创的方式，用介入栓塞来治疗”，徐奶奶的儿子告诉仁医君。可考虑到针对这么大的动脉瘤，介入手段有一定的局限性：一是花费巨大，不论用哪种方式栓塞，基本费用都相当于一部豪车，以徐奶奶家的经济条件实在难以承担；二是不能排除复发几率，可能过几年还会再长，那时再想处理更是难上加难；三是通过介入栓塞，动脉瘤可能消除了破裂风险，但占位效应依然存在，巨大的瘤体依然会继续压迫海绵窦壁的神经，母亲的症状就得不到缓解。辗转多地求医未果，巨大的动脉瘤却随时有破裂致命的风险，徐奶奶一家可谓心急如焚，最医院神经外科，吴伟医生牵头的脑血管病团队以精心设计的高难度外科手术方案给了他们“一线生机”。
“三高”手术+多学科协作
据了解，在脑血管病领域内，颅底巨大动脉瘤的手术属于极高难度的手术，做这种手术的关键技术就是颅内外中高流量搭桥，吴伟脑血管病团队给徐奶奶的设计的手术方案是：中高流量颅内外脑血管搭桥加动脉瘤孤立技术处理该海绵窦巨大动脉瘤。
▲手术场景
吴伟表示，此类手术属于脑血管病领域中高难度、高强度、高风险，需多学科协作才能很好完成的手术。虽说在上世纪70年代已零星开展，但由于颅底巨大动脉瘤发病率低、手术风险巨大，手术难度极高，国内医院并不多。
吴伟介绍，该手术需要先取出患者20公分左右的腿部大隐静脉或手臂桡动脉，再用它从颈部的颈外动脉一直搭桥到颅内深部的大血管，确认桥血管通畅且替代血流完全能满足正常的脑血供后才能对巨大动脉瘤进行一期孤立处理。
这个手术涉及腿／手臂、颈、大脑三部位，且危险性很高：一是移植血管有急性闭塞风险，可能会导致整个手术失败风险；二是吻合颅内深部血管过程中需临时阻断颅内正常血管，因病变位于优势支配语言功能的左侧大脑，如阻断时间过长，就有术后偏瘫、失语甚至半球梗塞的风险；三是为防止桥血管吻合口形成血栓，手术需全程肝素化，术中有术区广泛渗血的风险；四是为保证桥血管通畅，患者术后即需要抗凝治疗，而这又与一般神经外科患者术后止血处理“背道而驰”……因此，此类手术可谓是真正高难度、高强度、高风险且需多学科协作完成的复杂手术。
多学科合作完成高难度手术
5月29日早晨8点，这场惊心动魄的高难度手术准时开始。手术室里，多学科医生济济一堂，各显神通：为了节省手术时间，术中请心脏大血管外科倪布清医生取手臂桡动脉；吴伟医生及其脑血管病团队同时开展颈部和脑部两部分手术，准备颈部供体血管及颅内受体血管吻合口；麻醉医学科王忠云医生全程维持手术需要的特殊麻醉；神经外科许媛医生负责电生理监测和TCD血管超声监测，为手术全过程的安全性提供保障。
▲术中全过程超声监测（左）
与术中电生理（诱发电位）监测（右）
时间分秒逝去，因为前期准备充分，手术虽紧张却进行得有条不紊。负责取桡动脉的倪布清医生表示，取桡动脉的过程非常精细，需要做到血管“去骨骼化”，每个小分支都要扎掉，移植血管周围的软组织需精细去除，并且术前要仔细评估患者尺动脉代偿能力，在不影响患者手臂供血的前提下，尽可能取得足够长的桡动脉。据了解，术中整个过程花费了1个半小时左右，最终取得16到17公分长的桡动脉作为搭桥备用血管。与此同时，吴伟及脑血管病团队医生负责的颈部手术和开颅手术也循序渐进地开展起来。
▲紧张手术中
准备工作一切就绪，接下来，就是整个手术步骤中的“重中之重”——颅内外血管搭桥。为了尽可能地缩短搭桥时间，医生们必须争分夺秒：这边，吴伟医生在显微镜下用肉眼下几乎看不到的缝针及比发丝还细的缝线快速、精细的吻合；那边，负责麻醉的王忠云医生采取了升高血压、降低体温及辅助药物等脑保护措施；同时负责电生理监测的许媛医生紧盯监测屏，时刻警示脑组织血供有无受影响。25分钟后，最关键的颅内段搭桥完成、阻断夹撤离并恢复正常血流，一众医生屏气凝神看着许媛医生用TCD血管超声探头探测桥血管血流——信号完全正常！桥血管血流通畅！关键的颅内段搭桥完成后吴伟医生将移植血管通过特殊装置引致颈部，进行第二步关键的吻合（颅外段吻合），精细、准确地将移植桡动脉吻合到了颈部的颈外动脉起始部，并确认了吻合口通畅后开放了一条颅内外的新建血管旁路，血管超声监测血流通畅，流速、流量满意。
手术终于走到最后一个阶段——孤立颅内巨大动脉瘤。在预阻断颈部颈内动脉半小时脑电无明显变化前提下，吴伟医生决定为患者实施一期动脉瘤孤立术。由于徐奶奶动脉瘤的瘤颈一直延伸至后交通动脉近端（颅内前后循环的交通支，虽然很细但很重要），医生必须确认保留后交通动脉前提下，再阻断颈内动脉起始部和后交通动脉近侧的颈内动脉，这使得动脉瘤的近端和远端都没有血液进入动脉瘤，即刻消除了巨大动脉瘤破裂风险；另外在没有血流的情况下，动脉瘤会慢慢形成血栓，瘤体的张力随之降低，患者的海绵窦众多颅神经压迫症状会相应减轻。
▲术后DSA
▲术后CTA
▲徐奶奶术后高举双手欢乐庆“新生”
当晚19点，耗时11个小时、集结院内多个学科的高难度手术终于成功结束，吴伟医生介绍，该手术的成功实施标志着江苏省人医神经外科显微脑血管病外科治疗水平已达国内先进水平之列。这一招“移花接木”的最终效果相当喜人：术后复查造影，徐奶奶脑中再也没有巨大动脉瘤这一“定时炸弹”，搭桥血管完全通畅，徐奶奶的神经功能基本无影响，出院时徐奶奶高兴地在护士站举高双手，显示身体无恙，更留下了痊愈后的暖心笑容，这也是整个手术团队最为宽慰的时刻！
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责任编辑/周宁人
稿件来源/何雨田
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