——医院专家谈脑血管病的防治与康复
富强木易
核心提示
大脑是人体的司令部。然而，有着高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的短暂性脑出血发作、脑出血、脑梗死等脑血管病，如同闯入司令部的一个个恐怖分子，稍有不慎或处置不当，不但难以清除，还可能会成为恐怖分子的帮凶，造成不可挽回的局面。
场景之一：
“我母亲是走着来的，为什么让住院呢？医院的床位吧？”2月6日，在医院脑病一科，一位小中风病人的女儿说。原来，这位女士的母亲突发头晕头痛、医院，医生建议住院观察治疗，病人子女却不理解。直到医生对着造影检查说，患者右侧大脑中动脉重度狭窄，症状虽轻但病情很重，病人子女才同意医生建议。
李会仓脑卒中莫错过4.5小时急救“时间窗”
李会仓：医院脑病一科主任、副主任医师、省神经内科分会委员、省康复医学会脑血管病专业委员会常委、市医学会神经内科分会副主任委员、市有突出贡献中青年拔尖人才。“脑中风”也叫“脑卒中”，是一种包括脑梗死和脑出血等由于脑血管阻塞或破裂引起的脑血液循环阻碍和脑组织功能或结构损害。
在门诊和病房工作中，经常会有一些病人，特别是那些患有高血压病的中老年病人不时地向我提出如下问题：“大夫，我会得脑中风吗？”我认为这绝不是病人的多虑。因为，在生活中我们会经常看到有人突发半身不遂、口齿不清，甚至不省人事，经医生诊断为脑中风。
有数据表明，我国脑卒中死亡与疾病负担已经远远超过缺血性心脏病，成为第一大杀手。尽管如此，缺血性脑卒中是可治疗、可预防的疾病。随着医学科技的发展，我们在抢救脑中风患者方面也形成了自己的特色技术。比如，全脑血管造影术，这是脑血管病诊断的金标准；脑动脉狭窄支架置入术，特别适应大于等于50%的症状性狭窄且药物治疗无效者。此外，还有颅内血肿微创清除术、脑脊液置换术疗法以及脑梗阻塞早期溶栓疗法。同时，在脑血管病诊治方面有系列方案，并建有脑卒中治疗单元，在脊髓疾病、神经系统变性病、肌肉疾病等方面也积累了丰富的治疗经验。
有人问，是不是脑中风一旦发作，后果就无可挽回？我的回答是，及早就医，有60%的病人可以通过溶栓重获健康，但是这个时间必须在发病的4.5小时之内。根据最新的中国卒中指南，脑卒中溶栓治疗的“时间窗”是4.5小时内。所谓“时间窗”，就是脑梗死溶栓治疗的最佳时间。
然而，在现实中，由于一些人对脑血管病的认识不足，加之缺乏家庭急救措施，好心办坏事，“救人”变“害人”，导致病人脑出血增多，病情加重，令人遗憾。
比如不少人常常觉得自己半边身子麻木，使不上劲儿，还想等一等看一看再说，家里人也是抱着观察观察，医院也不迟的想法，结果错过最佳救治时间。
有的子女发现老人昏迷了，会抱起老人的头摇来摇去，希望将老人摇醒，其实这时如果发生脑出血的话，越摇脑出血量越多。有的家属看到家人跌倒昏迷，会背起老人跑医院，这也是大忌，因为这个过程由于头部的晃动，完全有可能增加病人脑出血。
时间就是生命，时间就是大脑。建议对待脑血管病人，第一尽可能抢时间，把患者送入有溶栓治疗经验，有条件和能力医院救治，第二选择专业的急救车来转运病人。
场景之二：
某公司老板李先生，聚餐时喝了不少酒，晚上睡觉时感觉头疼，第二天发现左侧手脚活动不灵便。一测血压，高达/mmHg，脑CT检查发现右侧颞叶脑内血肿40毫升左右，需马上手术。可家属心存疑虑，迟迟不肯签字，要求保守治疗。好在李先医院工作，闻讯后要求立即手术。医院脑卒中绿色通道，患者从急诊科直接被送往手术室。
张永斌清除血肿是救治脑出血患者的关键
张永斌：医院外五科主任、副主任医师、从事脑外科工作十多年，在重型颅脑损伤及高血压脑出血治疗方面有独创研究。
李老板由于抢救及时，最终脱离了危险。但并不是每个脑出血患者都这么幸运。究其原因，除病人病情轻重外，家属的配合也很重要。
脑出血是一种常见的、危害极大的急症，位居老年人三大死亡原因之首。每年我们科所做的脑部手术中，除了因车祸导致颅脑损伤的手术外，脑出血手术占很大一部分。患者出现脑出血的时候，血管破裂的一瞬间血液就涌出来了，不仅破坏局部脑组织，而且血肿压迫还会加重周围脑组织和血管的损害。而血肿引起的颅内压升高，脑组织受压移位发生脑疝，这是导致患者死亡的直接原因。因此，清除血肿解除颅内高压是救治脑出血患者的关键所在。
一般来说，大脑出血血量少于30毫升的，可药物保守治疗；而大于30毫升甚至还有持续出血倾向的，应当立即手术，降低颅内高压，防止脑疝发生而导致死亡。
开颅血肿清除术，是传统的手术方法，最大优点是充分显露，可以在直视下清除血肿及液化坏死脑组织，止血可靠；同时可去骨瓣减压，迅速解除脑组织的压迫。缺点是
手术时间长，创伤较大，出血量多，脑组织损伤后水肿反应重，术后功能恢复差，后期生活质量明显降低。
随着现代化的医疗科技在临床上的广泛应用，直切口小骨窗开颅血肿清除术、CT导向锥颅血肿碎吸引流术、脑室外引流、血肿溶解术等外科治疗高血压脑出血的新方法应运而生。
比如，随着显微镜神经外科技术的应用，直切口小骨窗开颅血肿清除术能在良好照明条件下，安全可靠地清除血凝块，精确显露和控制出血点，最大限度减小脑损伤，保护脑功能。
CT导向锥颅血肿碎吸引流术，是在CT引导下徒手穿刺，将穿刺针置于血肿中心，抽出部分血肿，然后用纤溶酶药物融化血凝块，引流体外。此方法可在局麻下完成，创伤小、操作简单、安全快速，特别适用年老体弱或者身体状况差者。
而脑室外引流、血肿溶解术，适用于高血压脑出血破入脑室形成脑室内血肿者。目前多行钻颅脑室外引流加脑室内注入纤维蛋白溶解剂，结合腰穿脑脊液置换治疗，促进血肿吸收和血凝块外排，减少或避免脑积水发生。
因此，当发现家人出现血压飙升、头痛、手脚不灵活、呕吐、昏迷等症状时，就要警惕脑出血。家医院救治。出现症状后最好在24小时内进行手术，6小时内手术效果最佳。
值得一提的是，医院近年来不仅开辟了脑卒中抢救的绿色通道，而且在中西医结合救治脑出血中取得了成效。实践证明，中西医结合救治脑出血，其疗效优于单一中、西医内科或外科治疗，并逐渐成为急性期脑出血治疗的有效途径，尤其是在促醒、促进神经功能恢复，促进脑血肿吸收，减轻脑水肿，降低颅内压，保护脑细胞，稳定血压、改善症状和体征的协同作用，减少感染等并发症诸方面表现了极具潜力的优势。
场景之三：
“你们扶好老爷子，我在前面拉着。慢些，走，走……”患者马先生中风留下了偏瘫等后遗症，躺在床上左侧肢体冷热不知、疼痛不觉。家里人着急，听说康复训练能帮患者早日恢复，女儿、女婿把老爷子搀扶起来，儿子用绳子绑在老人小腿处，喊着口令，准备帮助老人练习行走。正当病房的人夸奖马老先生的孩子们孝顺时，却被医务人员紧急叫停。
李银太让脑卒中瘫痪者生活得有尊严有质量
李银太：医院康复医学科主任、副主任医师、省传统康复医学会委员、省中医学会针灸分会理事、省康复医学会脑血管病专业委员会委员。
救命更要救功能。如果说临床医学是“救命”，那么康复医学则是“救功能”。
如今，现代医学已被公认分为三个部分，即预防医学、临床医学及康复医学。然而，不少人却对康复训练有着误解，比如，有人片面地认为康复就是自己锻炼；有人认为康复就是疗养，就是要卧床静养、减少活动；完全忽视了“人、地、时、病”等因素，忽视了辨证论治、循序渐进。其实，康复医学是一门科学，它是通过科学的物理疗法、运动疗法、生活训练、技能训练、言语训练和心理咨询等多种手段，唤醒患者的“知觉”，达到康复医学的三项基本原则，即功能锻炼、全面康复、重返社会，让患者生活得有尊严、有质量。
为此，针对脑卒中偏瘫患者，医院康复医学科不仅传承着中医辨证论治的头针、体针、舌针等针灸疗法，建立起了运动、语言、认知和吞咽等四大评价和训练系统，而且还根据国内最先进、国际通用的《脑卒中患者运动再学习方案》，独创出了“四步三阶梯康复训练”理念和方法。所谓“四步”，就是在医护人员的指导下，循序渐进地让患者进行坐位平衡、站立训练、步行训练、操作拿物等训练。所谓“三阶梯”就是借助现代化的大型设备和康复机器人，帮助患者开展静态站立、动态反馈、减重步行。同时，通过按摩、叩击、推拿患者的关键肌，诱发病人无知觉的肌体出现运动。
康复医疗的神奇，如今正被越来越多的人所认识。医院提出下一步康复医学科要在做好脑血管疾病患者康复的同时，把科室打造成以骨科康复为主，拥有术后康复、颈腰病康复以及运动损伤康复三个亚专科的康复中心。虽然前面要走的路还很长，但我们相信这必将是一条前景光明的道路。
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