天坛周记左大脑中动脉狭窄支架置入治疗一

作者：李新明，姚亮，孙瑄，马宁

单位：首都医科医院

本周我们汇报一例左大脑中动脉狭窄血管内介入治疗的病例，诊治过程具体如下。

病例详情

患者，男，49岁。主因“右侧肢体麻木、无力2月余”入院。2月余前无明显诱因出现右手指麻木及右手写字、持筷不灵活。后症状加重，出现右侧肢瘫，混合性失语。医院，行头颅CT未见明显梗死（图1）。

图1

头颅MRI：左基底节及颞顶叶急性脑梗死（图2）。

图2

头颅MRA：左大脑中动脉M1段狭窄（图3）。

图3

高分辨核磁：斑块位于左大脑中动脉M1狭窄段上、前壁（图4）。

图4

DSA：左大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄率约80%（图5-8）。

图5

图6

图7

图8

超声心动图（-11-24，外院）：左室假腱索，二尖瓣轻度反流，左室充盈不良，EF66%。

经治疗后症状逐渐好转，能独自行走，语言恢复正常。为进一步诊治，就诊我院。

既往：吸烟史30年，病后戒烟；饮酒史30年。

体格检查：记忆力、计算力稍减退，右手握力稍差，右下肢肌力4+级。

MRS评分1分。

复查颅内CTA：左大脑中动脉M1段重度狭窄（图9）

图9

CTP：左额颞顶叶低灌注（图10）。

图10

化验检查：LDL：3.28mmol/L；血栓弹力图：AA87.4%，ADP54.2%；免疫全套、抗链O、RF、抗心磷脂抗体、血沉正常。

TCD：左大脑中动脉血流速度cm/s，栓子监测阴性，增强试验阴性。

入院后给予抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂稳斑（瑞舒伐他汀钙片10mg1/日）等治疗。

术前讨论

1.左大脑中动脉M1近段重度狭窄，病因考虑动脉粥样硬化性，结合相关供血区域低灌注，有介入治疗干预指征。2.治疗策略：病变远端成角，不太适宜放置球囊扩张支架。拟球囊预扩张，然后予自膨式支架置入。3.相关风险：穿支闭塞，高灌注综合征，急性、亚急性血栓形成。

治疗过程简述：全麻下右股动脉入路，6F导引导管至左颈内动脉C2段，术前造影示左大脑中动脉M1段重度狭窄（图11）。

图11

路径图下沿导引导管将Transend微导丝（0.″，cm）越过病变放至左大脑中动脉M2段（图12）。

图12

沿微导丝送入Gateway球囊（2.0mm×9.0mm）预扩张（图13）。

图13

后放置Wingspan自膨式支架（3.0mm×15.0mm）。

其后造影示残余狭窄低于10%（图14）。

图14

术后查体同前。

术后复查头CT：未见出血（图15）。

图15

术后CTA：左大脑中动脉支架通畅（图16）。

图16

术后CTP：左侧半球低灌注较术前明显改善（图17）。

图17

术后TCD：左大脑中动脉血流速度降至cm/s。

讨论

本例左大脑中动脉狭窄因远端成角，放置球囊扩张支架可致弯曲段伸直，有潜在血管损伤的风险，相较而言自膨支架可能会更安全。