临床病史及影像资料
患者，男性，53岁，因“右侧肢体无力1个半月余，头晕1月余。”入院。
查体：神志清，对答切题，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。颈软，四肢肌力5级，右侧Babinski征（+），左侧Babinski征未引出。NIHSS评分：0分。
既往有高血压病史。
医院影像资料提示：双侧椎动脉起始部重度狭窄。
入院诊断：脑梗死；双椎动脉狭窄动脉粥样硬化性
头颅MR可及侧脑室旁缺血性改变，未及急性新发梗死病灶（图1与图2）。
（头颅MRI未见明显急性脑梗死，图1为T2WI，图2为DWI）
8-29头颅CT灌注检查示左侧额颞部灌注明显下降。
（图3-4为MTT：左侧半球MTT延迟明显。）
术前讨论
患者近期反复头晕发作且伴右侧肢体无力，医院影像资料提示双侧椎动脉起始部重度狭窄，存有介入指征。患者虽有有头晕且右侧肢体无力，且头颅CT灌注示左侧额颞部灌注明显下降，仍需DSA明确责任血管再定下一步诊疗方案。
相关风险
支架内血栓形成，穿支闭塞，继发动脉夹层，破裂；斑块脱落等。
治疗经过
患者在局部麻醉镇静镇痛下，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘。术中分别沿鞘送入泥鳅导丝、5FVER导管，在导丝导引下分别将导管置于左颈总动脉近端，左锁骨下动脉近端、右颈总动脉近端及右锁骨下动脉近端造影。造影提示左侧颈总动脉末端重度狭窄，狭窄率约70%，狭窄长度约20mm（图5与图6）。左椎动脉V1段重度狭窄，狭窄约80%，长约10mm（图7），右椎V1段重度狭窄，狭窄约70%，长约8mm（图8），撤出导管导丝。肝素u入壶，沿鞘送入泥鳅导丝+多功能导管+6FGuiding导引导管（90cm）组成的导管组（后接Y阀、三通板，后接加压袋），将泥鳅导丝先端送入左侧锁骨下动脉远端并6FGuiding导引导管至左侧锁骨下动脉近端，撤出泥鳅导丝。在路径图下，沿多功能导管送入V-18导丝，将其先端置于左侧锁骨下动脉远端，撤出多功能导管。沿导引导管送入PT-2微导丝，小心通过左侧椎动脉开口狭窄段至V2段远端。沿微导丝送入Resolute涂层球扩支架至狭窄处，对位准确后以14atm持续3秒扩张球囊，可见支架顺利张开（图9a与9b），快速抽瘪球囊，造影显示支架贴壁良好，前向血流好，残余狭窄约20％，撤出支架输送系统。造影显示左椎动脉远端血管显影良好，未见急性血管闭塞征象。撤出导引导管。患者生命体征平稳，结束手术。
图5-6提示左侧颈内动脉C6段重度狭窄。
图7-8提示：双椎动脉起始部重度狭窄，左侧椎动脉为甚。
术前讨论
患者有右侧肢体无力发作病史，结合DSA示左侧颈内动脉C6重度狭窄，且头颅灌注示左侧额颞叶灌注明显降低，为责任血管，有介入指征。
相关风险：继发动脉夹层、破裂出血，眼动脉闭塞，支架内急性血栓形成，高灌注等。
患者一期手术予以左侧椎动脉支架植入，术后一直正规予以阿司匹林片联合氯吡格雷片双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定斑块等处理。1周后准备行二期手术。
治疗经过
采用改良Seldinger技术行右侧股动脉穿刺成功，置入6F动脉长鞘。08:30肝素u入壶，沿鞘送入5F多功能导管、6F导引导管（后接Y阀及三通，后接加压生理盐水冲洗袋）和泥鳅导丝(0.＇*cm)同轴送入。在路径图引导下，将导引导管先端置于左侧颈内动脉C1段远端。造影提示左侧颈内动脉C6段重度狭窄，狭窄率约80%，狭窄长度约8mm。沿导引导管送入Echelon-10微导管和synchro2微导丝（0.*cm）组套，将微导丝小心通过左侧颈内动脉C6段狭窄部，将其先端置于左侧大脑中动脉M2段远端，交换微导丝，撤除微导管。此时，见左侧大脑中动脉M2段远端血管痉挛明显（图10）。沿微导丝送入Gateway球囊（3.0*15mm）至狭窄部准确对位后，以6atm压力逐渐扩张球囊（图10），可见球囊顺势张开，路径图显示左侧颈内动脉C6段狭窄程度较前稍改善（图11），无急性血管闭塞征象，前向血流3级，撤出Gateway球囊。在路径图引导下，沿微导丝送入Wingspan支架（4.5*15mm）自彭式支架，小心通过狭窄部位，准确对位后成功释放。支架植入结束，手术回撤微导丝时阻力明显且见血管床移位明显，撤出导丝后，手推造影发现造影剂外渗，考虑颅内出血（图13），紧急沿微导丝送入LEGEND球囊（2.0*12mm）至左侧大脑中动脉M1段封堵出血血管，先后球囊封堵3min2次，反复造影确认无活动性出血。撤出支架输送系统，结束手术。拔除动脉鞘，给予Starclose缝合器缝合穿刺口。麻醉复苏后复查头颅CT（图14与图15）后送返病房继续监护治疗。
图10-11示球囊扩张后狭窄程度明显好转，左侧大脑中M2段血管痉挛明显伴血管移位。
图13提示左侧额叶造影剂滞留。
9-5左侧颞顶叶血肿，蛛网膜下腔出血，左侧侧脑室后角积血（图14与图15）。
9-8复查头颅CT示左侧颞顶叶及蛛网膜下腔出血，左侧颈内动脉支架术后。较前（-09-06）稍减少（图16与图17）。
9-16复查头颅CT示1、左侧颞顶叶脑血肿、蛛网膜下腔出血，对照前次CT（-09-11）有吸收。2、左侧颈内动脉支架术后（图18与图19）。
讨论
本例患者左侧颈内动脉C7段重度狭窄为责任血管，且同时合并双椎动脉起始部重度狭窄；患者行一期局麻下予以左侧椎动脉支架植入，二期全麻下行左颈内动脉C7段支架植入术。患者左侧颈内动脉重度狭窄合并有急性缺血性事件（反复TIA发作），灌注显示供血区血流量明显下降，存有介入指征。患者在行二期左颈C7段手术过程中支架释放后导丝回撤时导致血管破裂导致颅内出血。本例患者可能由于微导丝造成血管床移位痉挛，在回撤导丝过程中微导丝对血管内膜切割导致的出血。因此，在术中操作过程时需时刻
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