神经外科手术麻醉的特殊之处在于，血压管理目标既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制过高血压加重颅内出血的风险。在排除容量绝对/相对不足或低心输出量的情况下，我们应当如何使用α1肾上腺素能受体激动剂来维持组织器官灌注，并改善患者预后？
肖玮教授
医院
α1肾上腺素能受体激动剂的药理学特性
α1肾上腺素能受体包括α1A、α1B、α1D分型，在人体冠脉、脑血管分布密度低，在肺动脉、肾动脉、肝动脉分布密度高。其中α1A、α1B分布在周围血管系统，α1D分布在冠状动脉回旋支和前降支。纯α1肾上腺素能激动剂并不增快心率，且有益于心肌的氧供需平衡，促进心功能恢复。临床常用的α1激动剂包括去氧肾上腺素（PE）、甲氧明、去甲肾上腺素（NE）、麻黄碱等，由于作用受体不同，以上药物均有自身独特的药理作用特点（表1）。对于冠脉痉挛史的患者，应选择不作用于冠状动脉上α1D受体的肾上腺素能激动剂，如甲氧明。在临床应用中，对于以上药物的单次给药剂量及持续输注速率，也有不同推荐（表2）。
表1临床常用α1激动剂的药理作用特点
注：±表示不增快心率或反射性减慢心率
表2常用剂量推荐
动脉瘤蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血
迟发性脑缺血
（delayedcerebralischemia，DCI）
可见于20%~40%的动脉瘤蛛网膜下腔出血，表现为继发干脑缺血的迟发性神经功能减退。如果不处理，将可能导致脑梗塞，并增加病死率。诱导性升高血压是DCI的治疗方式之一，在美国相关指南中证据等级为Ⅰ类B级推荐。《中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识》也推荐，必要时给予缩血管药物提升血压以降低脑缺血风险，并根据心肺功能状态推荐使用去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。
血管活性药物选择
在一项回顾性研究中，研究者将63例动脉瘤蛛网膜下腔出血后DCI的患者分为PE组和NE组，对比两组总体并发症发病率后发现，二者并无明显差别。但首先使用PE的患者常需要改用其他的升压药物，常见原因是心动过缓或达不到治疗目标。并且首先使用PE的患者出院或者转入术后康复机构的概率较低（73.5%vs.94.5%），在随访时的影像学检查中表现为迟发性梗死的概率更高（62%vs.33%，CerebrovascDis，）。
与去氧肾上腺素不同，去甲肾上腺素除激动α肾上腺素能受体外，还有β肾上腺素能受体激动的效应。对于动脉瘤蛛网膜下腔出血患者，其心脏风险（应激性心肌病和收缩功能障碍等）较高，更易出现心脏前、后负荷异常，此时正性肌力作用的升压药物可能对患者有益。所以当患者存在儿茶酚胺风暴导致心律失常以及血流动力学不稳定时，需使用β肾上腺素能受体阻滞剂如艾司洛尔，此时若伴发有低血压，可持续输注纯α1肾上腺素能受体激动剂，如去氧肾上腺素、甲氧明等，以避免β肾上腺素能受体的兴奋。
急性缺血性脑卒中介入治疗
缺血性脑血管病
患者多为高龄，常合并冠状动脉粥样硬化性心肌病、高血压以及心律失常；由于动脉最大程度扩张，失去收缩能力，患者脑血流自主调节能力受损，急性脑缺血时缺血半影区脑血流与动脉平均动脉压呈线性关系。
急性缺血性脑卒中患者的麻醉管理
其核心在于目标血压管理；血管再通前推荐维持收缩压在~mmHg，舒张压mmHg；麻醉诱导期间应当避免血压下降幅度超过基础值的20%；对于患者低血压应根据原因，如血容量不足、外周血管阻力降低、心律失常等因素进行及时治疗。对于外周血管阻力降低的患者，麻醉诱导前可以小剂量泵注血管活性药物。
血管再通前的血管活性药物选择
血管活性药物选择秉承个体化原则；大脑血管α1肾上腺素能受体较少，α1肾上腺素能受体激动剂不引起脑血管收缩，可增加脑血流，推荐使用；甲氧明不作用于冠脉α1D肾上腺素能受体，对合并冠脉痉挛的患者可能带来受益；如果心功能不全，可给予正性肌力药物。
解除慢性脑血管狭窄手术
颅内/外动脉狭窄
动脉粥样硬化是慢性、多发性血管内膜疾病，老年人常见，可导致内、中膜厚度增加，斑块形成，动脉硬化性狭窄甚至闭塞。根据调查结果，国内中老年缺血性卒中的病因中大脑中动脉狭窄或闭塞占66.12%，颈内动脉狭窄或闭塞占51.44%。而且老年患者脑血管狭窄与冠状动脉狭窄存在一致性，随着脑血管狭窄发生率的增加，冠状动脉狭窄指数增加，两者狭窄严重程度相关。
颈动脉支架手术的血管活性药物选择
血压控制目标为狭窄解除前血压维持在基线值的%~%，或收缩压（SBP）~mmHg，舒张压（DBP）mmHg。双侧颈动脉狭窄≥70%的患者可以耐受血压降低的幅度更窄，应维持SBP≥mmHg；在麻醉诱导时，可预先泵注α1肾上腺素能受体激动剂，减少低血压的风险；如果合并冠脉痉挛病史，可选择不作用于冠脉上α1D受体的药物。
颈动脉内膜剥脱术中血管活性药物对脑氧合的影响
对于慢性脑血管狭窄患者，其压力感受器敏感性和脑自主调节功能均受损。在一项纳入29例行颈动脉内膜剥脱手术患者的随机对照研究中，当患者平均动脉压（MAP）基线值的80%时，按照分别单次给予的血管活性药物分为去氧肾上腺素组（50μg，n=14）和麻黄碱组（5mg，n=15）。研究表明，两组患者MAP均维持在基线值的%~%；去氧肾上腺素和麻黄碱对脑氧合维护同样有效，在给药后的秒和秒，两组手术同侧和对侧的前额叶脑氧饱和度没有显著差异（NeurocritCare，）。
急性创伤后脊髓损伤的血管活性药物选择
Sarah等人在Pubmed系统中检索年至年期间、关于在急性创伤后脊髓损伤中提升MAP和增高脊髓实质压力的文章，进行荟萃分析。患者脊髓损伤后的缺血可能导致进一步脊髓损伤，将MAP升至＞85mmHg超过7天，可能改善神经功能转归，但血管活性药物的选择没有共识；与多巴胺比较，去甲肾上腺素似乎可轻微增高脊髓灌注压，且使用多巴胺的老年患者中血管活性药物相关的并发症更多，尤其是心动过速。需要注意的是，与任何一种单一措施进行比较，升压和脑脊液引流联合使用更能改善神经功能转归。
帕金森病患者脑深部电刺激术中的血管活性药物选择
脑部电刺激术中放置微电极的过程中容易导致患者高血压；为了防范出血，在植入微电极过程中常要控制性降压，北京功能神经外科研究所建议把MAP维持在95mmHg以下；植入电极埋置脉冲发生器时转为全身麻醉，对于在微电极植入期间采用过降压治疗的患者需要注意补充血容量，对于合并心脑血管疾病的高危患者，可考虑持续泵注小剂量的α1肾上腺素能受体激动剂，维持外周血管阻力。麻黄碱可间接促进多巴胺的释放，降低脑内浓度，不推荐用于帕金森患者升压治疗。
α1受体激动剂联合GDFT在神经外科手术中的应用
对非心脏手术术后转归的影响
医院麻醉手术科团队进行的一项荟萃分析于年发表在BMC?Anesthesiology，研究共纳入31项随机对照研究，分析的干预措施是在围术期使用了目标导向液体治疗（术前、术中和术后8小时内）和α1肾上腺素能受体激动剂。主要结局为死亡率和住院时间，次要结局为胃肠功能恢复的时间（如耐受固体食物的时间、首次排气时间）和并发症（急性心梗、严重心律失常、急性心衰、术后低血压、呼吸系统感染、术后呼吸支持、急性肾损伤、泌尿系感染、肠梗阻、术后恶心呕吐、凝血功能障碍、伤口感染和外科并发症）发生率。
结果表明，α1肾上腺素能受体激动剂联合目标导向液体治疗对非心脏手术术后短期死亡率无影响，但可缩短非心脏手术住院时间，缩短胃肠功能恢复时间，降低非心脏手术术后心肌缺血、呼吸道感染、呼吸支持、恶心呕吐和伤口感染风险。
对择期脑膜瘤切除术术后转归的影响
我科团队已经完成的一项单中心随机对照试验，纳入首次择期行开颅脑膜瘤切除术的成人患者（美国麻醉医师协会（ASA）分级≤Ⅲ级）。对照组为中心静脉压（CVP）指导的GDFT+NE，试验组为每搏变异度（SVV）+脉搏压变异度（PPV）联合指导的GDFT+NE。研究结果待发表。但从目前的数据来看，GDFT组患者术后复合并发症（≥1）发生率与对照组相比显著降低（69%vs.88%，P=0.）。此外GDFT组术后并发症事件累积超过2项和3项（≥2及≥3）的发生率与对照组相比也显著降低（38%vs.62%，P=0.；12%vs.31%，P=0.）。
小结
根据α1肾上腺素能受体激动剂不同的药理学特性，各种神经外科手术的血管活性药物推荐如下：①动脉瘤蛛网膜下腔出血后DCI首次选择的血管活性药物中，去甲肾上腺素效果优于去氧肾上腺素，当患者存在儿茶酚胺风暴导致心律失常以及血流动力学不稳定时，需使用β肾上腺素能受体阻滞剂，如伴发有低血压，可持续输注纯α1肾上腺素能受体激动剂，如去氧肾上腺素、甲氧明等；②急性缺血性脑卒中介入治疗中血管活性药物选择秉承个体化原则，合并冠脉痉挛者，推荐使用不作用于冠脉α1D肾上腺素能受体的药物；③解除慢性脑血管狭窄手术中，注意维护血压。合并冠脉痉挛者，推荐使用不作用于冠脉α1D肾上腺素能受体的药物；④急性创伤后脊髓损伤中血管活性药物的选择没有共识，在老年患者中去甲肾上腺素似乎优于多巴胺；⑤帕金森病患者脑深部电刺激术中不推荐使用麻黄碱；⑥当α1受体激动剂与GDFT联合应用于择期脑膜瘤切除术时，去甲肾上腺素+动态前负荷参数策略可能优于去甲肾上腺素+CVP。
Q
如何权衡甲氧明用于老年下肢骨折麻醉的获益和风险？
A：为尽可能减少麻醉对老年患者的循环影响，老年患者下肢骨折麻醉多以神经阻滞或者单侧腰麻为主。对于伴有冠脉痉挛史的老年患者，不作用于α1D肾上腺素能受体的甲氧明可能是较好的选择。麻醉科医生可在推注腰麻药物之前，给予适宜的容量负荷，并给予起始剂量的甲氧明泵注，随后根据患者的血压水平调整泵注速度。对于这些高危患者，围术期MAP应当维持在基线值%~%范围。
Q
儿茶酚胺风暴一般持续多久？血管活性药物必须要持续应用到术后吗？
A：不同的患者，儿茶酚胺风暴的持续时间不同。Takotsubo综合征的诊断标准指出心室的收缩功能在3～6个月基本恢复。并非每一位患者都需要将持续泵注血管活性药物到术后，应当进行个体化的应用。曾遇到一例动脉瘤破裂，需行剖宫产术及动脉瘤夹闭术的双胎产妇，在胎儿娩出后神经外科手术开始前，给予艾司洛尔持续泵注，手术时间长达10小时以上，术中循环维持较为稳定。当患者无明显的心律失常及循环波动时，可以考虑停止泵注，不一定要持续应用至术后。
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