临床疑难上医格
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高龄老年人是缺血性心脑血管病的高发人群，合理应用抗血小板药物可显著降低心脏事件发生率。人体脏器功能随着年龄增长而逐渐减退，高龄患者的生理代谢能力呈现下降趋势，药物吸收，代谢等出现相应变化，口服抗血小板药物后容易产生一些不良反应，或者药物难以达到预期的治疗效果。
≥75岁的老人患者在选择口服抗血小板药物时，要慎之又慎，选择一种安全有效的口服抗血小板药物就显得非常重要。6月30日《75岁以上老年抗栓治疗专家共识》发布，其中对高龄老人口服抗血小板药物选择方面有新的推荐。
1、专家共识推荐
Ⅰ：在75岁以上人群中，从安全性角度考虑，不推荐阿司匹林作为冠心病的一级预防用药。
Ⅱ：在具有明显动脉粥样硬化性血栓性疾病的患者中，除存在过敏、活动性出血、既往颅内出血外，推荐使用小剂量阿司匹林，推荐剂量为75~mg每日1次，继续增加剂量会增加消化道出血的风险。
阿司匹林--不可逆的血小板环氧化酶-1抑制剂
研究表明，在冠心病的低危患者的一级预防或高危患者的二级预防当中，小剂量阿司匹林治疗存在年龄相关的临床获益，并且冠心病一级预防中应用阿司匹林的前提亦是心血管风险评估。
美国一项声明指出：在年龄≥70岁的人群中进行冠心病一级预防时，尚无足够证据评估阿司匹林的利弊。因此，从安全方面考虑，在75岁以上人群中，不推荐阿司匹林用于冠心病的一级预防。高龄患者中，阿司匹林引起的出血风险是非高龄患者的2~3倍。75岁以上患者上消化道出血风险显著增加。
2、专家共识推荐
Ⅰ：75岁以上稳定冠心病置入药物洗脱支架（DES）患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷6个月，置入裸金属支架（BMS）患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷1个月；
Ⅱ：75岁以上ACS患者接受PCI，DAPT至少12个月，如出血风险较高推荐应用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛Ⅲ：75岁以上高龄患者中，接受溶栓治疗者不推荐负荷氯吡格雷；
Ⅳ：亚洲人群中应用氯吡格雷需注意基因多态性的影响，对高血栓风险或反复发作血栓事件的高龄患者，可考虑行基因多态性检测替。
噻吩吡啶类--P2Y12受体竞争性抑制剂
氯吡格雷是目前临床最常用的噻吩吡啶类药物。在稳定冠心病患者中，氯吡格雷可以作为阿司匹林抵抗或不耐受的替代治疗。急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗术后阿司匹林联合氯吡格雷治疗12个月是抗血小板治疗的标准方案。近期的DAPT相关研究中，接受12个月或30个月DAPT结果显示，75岁以上亚组患者中，长期应用DAPT者较短期应用者缺血事件减少，小出血事件增加。
普拉格雷是较新的噻吩吡啶类药物。与氯吡格雷相比，它具有更强的抗血小板作用和更短的起效时间。TRITON-TIMI38研究发现，≥75岁高龄患者难以从普拉格雷中获益。因此在年ESC-STEMI指南中，60mg负荷继以10mg/d维持剂量的普拉格雷不推荐用于≥75岁高龄患者。
3、专家共识推荐
Ⅰ：75岁以上ACS患者，没有禁忌证（如活动性出血、既往颅内出血）情况下，可使用替格瑞洛。
Ⅱ：在心动过缓事件风险较高的75岁以上患者中，如患有病态窦房结综合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛时需谨慎。
替格瑞洛能够快速起效，停药之后血小板功能可以快速恢复，在接受急诊PCI治疗的非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）患者中推荐级别高于氯吡格雷；由于≥75岁高龄患者合并危险因素较多，因此选择使用替格瑞洛的临床获益更加显著，并且随着其年龄的增加，相关出血事件的发生率没有显著增加。
与氯吡格雷相比较，如果高龄患者伴有肾功能不全，使用替格瑞洛的临床获益增加。我国进行的一项研究表明，中国人群中替格瑞洛治疗中，随访2年出血事件发生率仅为2.3%，也低于其他的亚洲人群（10.0%）和东亚人群（8.0%），严重出血事件响应比较低。
替格瑞洛可能会增加呼吸困难和缓慢性心律失常发生的风险。因此，在窦房结功能不良且无起搏器保护患者中，替格瑞洛的应用需慎重。在有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者中，亦应当谨慎使用。
3、专家共识推荐
Ⅰ：西洛他唑多作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物应用，75岁以上高龄患者中推荐应用剂量为50~mg每日2次；
Ⅱ：下肢动脉病引发间歇性跛行的75岁以上高龄患者，推荐使用西洛他唑50~mg每日2次，可减轻症状、增加步行距离。
Ⅲ：75岁以上高龄患者中，由于大出血发生几率明显升高，沃拉帕沙仅作谨慎推荐；既往有脑卒中、TIA及颅内出血史的患者中，沃拉帕沙为应用禁忌。
专家共识还推荐了其他口服抗血小板药物：西洛他唑和沃拉帕沙
西洛他唑有抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，可防止血栓的形成。美国胸科医师学会缺血性脑卒中治疗指南推荐西洛他唑用于既往有非心原性缺血性脑卒中或TIA患者的二级预防。
沃拉帕沙是一种有效的选择性血小板蛋白酶活性受体-1拮抗剂，目前在中国尚未上市。
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