昨天一例急性SAH病人，H-H分级2级。CTA确诊为左侧大脑中动脉瘤破裂。家属拒绝开刀，只好进行介入手术。从CTA来看动脉瘤呈分叶状并且横跨分叉部。做完常规造影及做了三次3D重建，都没有找到合适的工作角度。发现动脉瘤确实很难做。再次给家属交待手术难度大，开刀还比较容易点，但是动脉瘤要夹闭完全也是比较困难的。但家属就是拒绝开颅手术。只好尊重家属意见。
从图片来看上干从动脉瘤颈部发出且开口比较狭窄，只有1.4mm，较远端狭窄。下干倒是不需要考虑保护问题。因动脉瘤形态像豆瓣状，瘤颈部处隆起不高，动脉瘤子囊似乎是从两个上下干根部长出，可以看成两个动脉瘤。
手术策略为：支架（Solitare4x15）保护上干，分区栓塞。原本想三套系统：支架+双微管栓塞，但下级医生已经上好了6F指引导管，故三套系统不能同时使用了。那就改成单微管分区栓塞了。
首先考虑膨大不规则的子囊是出血的部位，故首先进行栓塞。
继续填塞弹簧圈至子囊不显影。
蒙片所见的弹簧圈似乎进入了载瘤动脉内，但是这是角度问题，其实是原破裂的子囊的破裂点处。
但是另外相对的子囊还是存在的。且此时支架还没有上。但超选微导管多次均不能进入子囊的满意位置。无奈，再次进行3D旋转造影，重新找工作角度。这次倒是一次顺利进入子囊内。
至此就顺利了。释放支架，收工。
术后可见上下干均存在，但考虑上干开口细小且血流似乎较大脑前动脉慢一些，予以替罗非班4ml/小时泵入。
术后病人顺利复苏。但右侧肢体活动较差，肌力只有1级。曾经也遇到有病人术后短时间出现肌力差的，所以继续给予替罗非班维持泵入。第二天查房，此时术后12小时，病人肌力有所好转，下肢肌力2级，上肢肌力1级，言语欠流利，考虑是否有梗塞。进行了CTA+灌注检查。
从CTA上下干是通畅存在、通畅的。动脉瘤栓塞完全。
灌注来看似乎左侧顶叶有少许低灌注。继续替罗非班+双抗。并使用丁苯酞等药物。
从这个病例来看，结合以前遇到的类似介入术后短时间出现肌力差、但查灌注却没有非常明显的缺血的病例来看。考虑可能是手术时各种原因：术中血压偏低；术中使用造影剂过多、造影次数过多。至于如果有明显的血栓形成的话，术中应该是可以发现的。
术后第三天，查房患者的右侧肢体肌力继续恢复：下肢肌力恢复至三级，上肢肌力恢复至二级。再次复查头部CT。
复查头部CT确实可以看到顶叶小灶性缺血灶，但是非功能区，不至于导致左侧肢体的肌力的明显的下降。考虑原因还是术中因上干的开口狭窄，影响了上干的血流，导致短时间的低灌注影响了功能区的血供。
小结：1、尽管神经介入发展很快，但对于大脑中动脉瘤来说，有时开颅夹闭可能更加合适。
2、对于需要分区栓塞的动脉瘤可能双微管栓塞更好，但对于这个病人来说，因上干狭窄且瘤颈部发出，必须保护好，使用支架是必要的。对于这个病人来说，需要三套系统，从一开始就使用8F指引导管可能更加便利。
3、尽量减少手术时间，因为指引导管在颈内动脉可能也会影响血流。4、医学是一门经验的实践科学，不能预知的因素太多，需要不断地总结经验、需要不断的思考和探索。
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