第六章：脑动脉瘤手术辅助技术：电生理监护
医院脑神经外科鈴木恭一
福岛县立医科大学脑神经外科副教授佐佐木達也
虽然从外观上判断动脉瘤夹闭术没有问题，但仍无法准确评估血管腔内血流量是否充足。临时阻断使脑血流量过度减少可能引起脑组织缺血性损伤。术中监护的作用是预测脑血流不足导致的脑功能障碍，帮助去除其原因以预防术后并发症。
若顾忌动脉瘤手术时出现血流不足，应选择以下监护方式。下划线标出的是主要使用的监护方式。
颈内动脉（运动诱发电位MEP，体感诱发电位SEP），大脑前动脉（下肢刺激SEP，头部刺激MEP），大脑中动脉（MEP、SEP），大脑后动脉（视觉诱发电位VEP），眼动脉（VEP），后交通动脉（MEP、SEP），脉络膜前动脉（MEP、VEP），豆纹动脉（MEP、SEP）。
对于小脑幕上动脉瘤手术，主要的电生理监护方法是MEP、下肢刺激SEP、VEP三种。早年就已在临床普及的下肢刺激SEP这里不再赘述，本章仅对近年来准确度不断提高的MEP和VEP进行叙述。
（注意）
监护时必须了解作为监测对象的动脉供血区及其内的神经核、神经纤维走行的相关解剖知识。例如，基底动脉顶端动脉瘤周围的后组丘脑穿通支可以供应大脑脚，也可以不供应大脑脚，因此MEP也存在能与不能进行监测的两种情况。对于前交通动脉瘤手术，为了获知大脑前动脉血流是否充足，应选择下肢刺激SEP，而不是上肢刺激SEP。监护方式选择错误往往是造成术中判断错误的原因。
运动诱发电位（MotorEvokedPotential，MEP）是指电刺激脑表面初级运动区，经由皮质脊髓束产生对侧肌肉收缩而记录到的电位。MEP可探知颈内动脉和大脑中动脉血流不足引起的皮质运动区异常，以及脉络膜前动脉和豆纹动脉血流不足引起的周围组织缺血。
术前在头皮上定位手指运动区域的体表投影（图1A）。阴极针状电极插入额极零点（FrontalPoleZero，Fpz）。记录肌电图的2根针状电极插入头部刺激对侧的拇指。
脑动脉瘤手术通常使用的额颞部开颅范围没有必要更改及扩展。切开硬脑膜后，刺激电极朝向手指运动区域插入硬脑膜下腔进行定位（图1B）。刺激电极为16极的网格电极（图1，UniqueMedical公司，东京），可采用直流电学选择性刺激16极中任意1极。方波连续刺激5次，持续时间0.2ms，间隔2ms。带通滤波20～Hz，扫描期70ms，不需叠加即可实时记录肌电图。
图1、刺激电极的设置。
鼻根中点（N）至枕外隆突（I）连线中点（▲）后方2cm（Central：C）与眼外眦连线相当于运动区。术前在头皮上标记手指运动区域（A）。刺激用网状电极推入硬膜下腔放置在运动区上（B）。刺激用网状电极（C）为16极，可选择性刺激其中任意1极获得最大诱发肌电图。
（要点）
分别刺激所有16极来确定准确的手指运动区域，选择能获得良好MEP波形的最小刺激强度阈值的电极。刺激强度阈值在2mA以上，就能获得电位记录的稳定性，也能取得最大的灵敏度。虽然由于个体差异、麻醉深度、肌松状态等各种因素影响，不同病例间存在差异，但迄今为止的经验是6～16mA较为合适。
因为必须在全身麻醉下记录肌肉收缩，所以监护时必须和麻醉医生协同，维持适当水平的全身麻醉剂、神经肌肉阻滞剂。麻醉诱导时，给予静脉麻醉剂异丙酚（得普利麻）1.5～2mg/kg，随后6-10mg/kg/hr维持。与吸入麻醉剂相比，异丙酚对脊髓前角突触传导抑制程度轻，诱发电位抑制也少。但其没有镇痛效果，需在麻醉有道是静脉注射枸橼酸芬太尼0.mg/kg，随后间断性给药。
在气管内插管时给予神经肌肉阻滞剂维库溴铵（万可松）0.1mg/kg，术中根据肌松监测指标适量持续给药。肌松监测是指经皮肤给予尺神经2Hz的“四连刺激（train-of-four：TOF刺激）”，测定第1反应（T1）与第4反应（T4）的比值（T4/T1：四连反应比值、TOF比值），大体维持在0～5%之间。
（注意）TOF比值为0时也能获得诱发肌电图吗？
增加维库溴铵等肌松剂给药浓度后监测四连刺激，其对T3、T4的抑制比T1、T2更强烈。此时能测得T1而不能测得T4，所以TOF比值为0。如今的经验是，若TOF比值为0也能测得T1的话，就能进行监护。
没有运动功能障碍的患者记录到的MEP通常是起始潜伏期22.2±1.6ms（平均值±方差、n=5）、～0μV的多相电位。由于在潜伏期给予的这5个连续刺激，其中无论哪个均可诱发二次神经元放电，因此并不能作为监护的指标。虽然肌松程度在不同患者间具有差异，但对于同一个患者来说，总能在手术中获得稳定的电位。因此，评价MEP有无变化时仅以波幅作为指标。
是否对手术者预警MEP，需要在连续3次确认波幅下降50%时才告知。根据我们超过例动脉瘤手术的经验，如果术中MEP记录稳定，术后运动功能就没有障碍；即使术中出现一过性电位消失，但只要在缝合硬脑膜前恢复，术后即便有轻度运动功能障碍，也能在2～3天后完全恢复。监护结束时若波幅降低不足50%但不能恢复者，3天后仍可有运动功能障碍，最终能够恢复到徒手肌力测定（MMT）4/5级以上。在MEP完全消失的情况下结束手术，患者出现程度严重且永久性运动功能障碍的可能性很大。
（问题解答）MEP降低或消失时应该如何处理？
主要原因是从基底池释放脑脊液使脑表面和硬脑膜之间间隙增大，刺激电极浮起离开脑表面。处理方法是在硬脑膜与电极板之间垫入柔软的圆形棉片，多数情况下可使MEP再现。若经过这种方法处理后，MEP仍未再现，就应考虑是术中操作导致的血流不足。基本上是瘤夹操作所致，最佳方法是撤除瘤夹确认MEP是否再现。MEP在血流不足时短时间内就可发生变化；因此即使在MEP出现变化后，多数情况下也能及时进行有效处理。但也可能遇到经过各种方法处理后MEP仍不再现的情况，这是就不得不放弃监护了。
尽管如此，只要术中MEP有变化时仍需告知手术者。虽然有的手术者会调侃说：“我这里什么问题也没有，难道是监护方法有问题吗？”；但手术者引以为豪的是“MEP绝不会撒谎”。
（大师技巧）
脉络膜前动脉和豆纹动脉等穿通动脉闭塞时，MEP在一分钟内即可发生变化，因此可在短时间内进行评估。相反，主干动脉闭塞时变化发生较慢。我们曾经观察到大脑中动脉M2段狭窄发生7分钟后才观察到MEP变化，因此这种情况下观察10分钟左右是必要的。
视觉诱发电位（VisualEvokedPotential，VEP）是指光刺激视网膜，产生的经由视神经、视交叉、视束、视辐射到达枕叶的视觉通路的诱发电位。VEP监护可反映视觉通路的物理性损害及血流不足引起的功能障碍。
麻醉诱导后用透明眼贴闭合双侧眼睑，装配带有发光二极管的光刺激装置（最大照亮强度Lx，硅材质，直径约2cm，UniqueMedical公司，东京），并用眼罩密闭（图2）。在双侧眼外眦下方放置用于记录视网膜电图（electroretinogram，ERG）的针状电极。记录电极是在枕外隆突上方4cm、外侧4cm的双侧枕部头皮下插入针状电极，基准电极是在双侧乳突皮肤下插入针状电极。刺激持续时间20ms，频率1Hz，叠加次，每次记录时间需1分40秒。分析时间ms，滤波20～Hz（图3）。
图2、VEP的设置。
ERG记录电极在眼外眦外侧皮肤下插入针状电极，VEP记录电极在枕外隆突上方4cm、外侧4cm的双侧枕部头皮下插入针状电极，基准电极在双侧乳突皮肤下插入针状电极。
图3、VEP的基本波形。
视网膜电图是容易记录的大波幅电位。VEP在没有视觉功能障碍者的ms前后可见作为监护指标的最大阴性波。这种阴性波的最大潜伏期91.7±14.6ms，波幅2.2±1.1mV。
VEP容易受吸入麻醉剂影响；吸入麻醉深度达一定程度时，波幅及潜伏期将变化很大而无法进行准确监护。另一方面，使用异丙酚也将增大VEP波幅。实际麻醉方式与前述MEP监护时的情况完全相同。
（注意）
电极潮湿后会发生大幅度弯曲，给波形判断带来困难。特别是经鼻蝶手术和部分剃发的手术，枕部电极很容易潮湿；因此应使用螺旋电极，并用贴膜密合。翻转前额部皮前分别刺激双眼，记录对照波形后开始手术。翻转皮瓣后若出现ERG波幅明显下降甚至消失，是由于光轴发生偏差使光刺激无法到达视网膜所致，必须改变光轴方向直至能够记录ERG。必须记录2次以上确认波形再现。
VEP波幅下降50%时向手术者预警。
我们至今有40例脑动脉瘤80侧VEP监护的经验，除严重视觉功能障碍者外，均能进行VEP监护。术中一过性VEP波幅下降的原因包括：夹闭导致上下垂体动脉血流不足，从动脉瘤上分离视神经等。术中波幅降低且不能恢复的患者，术后视觉功能将发生障碍。颈部颈内动脉血流临时阻断造成脉络膜前动脉血流不足时，手术后有可能发生同向性1/4象限盲。
开发应用各种监护方式，不断提高脑动脉瘤的手术疗效。但至今仍有许多穿支动脉无法采用监护手段探知其血流变化，因此今后的方向是开发适用于所有脑血管、高度可信的监护技术。
朱卿，男，年2月生，江苏省苏州市人
职称：副主任医师
方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治
任职：
医院神经外科血管病组组长
中华医学会神经外科学分会神经介入学组委员
江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长
中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员
《中华神经外科杂志（英文版）》通讯编委
成绩：
自9年师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术0余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近0例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内介入手术，开展脑血管疾病的个体化微创神经外科治疗，填补了相关技术空白。
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