天坛周记双椎动脉V4段基底动脉交界区

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作者

洪全龙，张义深，姜鹏，马宁

单位

首都医科医院

本周我们汇报一例双椎动脉V4段-基底动脉交界区狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。

病例详情

患者，男，72岁。主因“反复头晕3年”入院。患者3年前突发短暂头晕，无其他伴随症状，医院，行CTA提示：双椎动脉V4段-基底动脉交界区狭窄。3年来症状反复发作，多次行颅内动脉血管成像，显示病变程度逐渐加重（图1）。

图1

患者为进一步诊治收入我院。

既往史：高血压病，慢性支气管炎，吸烟。

体格检查：BMI37.75。左眼裂右眼裂，余体征（-）。

化验提示LDL增高。

头颅MRI：桥脑散在腔隙灶（图2）。

图2

头部CTA：双椎动脉-基底动脉交界区重度狭窄（图3）。

图3

CTP：后循环供血区域低灌注（图4）。

图4

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg1/日）等治疗。

DSA提示：左椎动脉开口迂曲，右椎动脉开口中度狭窄（图5）。双椎动脉V4段与基底动脉交界处重度狭窄，左侧狭窄程度更重（图6，7）。

图5

图6

图7

术前讨论

●1.手术指征：患者反复头晕3年，DSA提示双椎动脉V4段-基底动脉交界区重度狭窄；相关供血区域灌注不足，有血管内干预治疗指征。

●2.治疗策略：拟选择左椎动脉入路，进行干预，先球囊扩张，再放置自膨支架。

●3.相关风险：右椎动脉V4段-基底动脉交界区血管闭塞可能；血管夹层、血管破裂；过度灌注；支架术后急性或亚急性血栓形成；此外患者高龄，肥胖，左室舒张功能减低，慢性支气管炎等合并症，术后需严密观察心肺情况。

治疗过程简述

全麻下右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，6F导引导管至左椎动脉V2段远端，术前造影示左椎动脉V4段与基底动脉交界处重度狭窄（图8）。

图8

路径图下经交换技术送入Transend微导丝（0.″，cm）至左大脑后动脉。沿微导丝送入Gateway球囊（2.25mm×9mm）于狭窄处预扩张，扩张后造影提示狭窄程度明显改善（图9）。

图9

撤出球囊导管，送入wingspan（2.5mmx15mm）自膨式支架，造影提示支架释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级。右椎动脉V4段经返流显影，但病变受支架影响显示狭窄程度加重（图10）。

图10

术后查体同前。

术后头颅CT未见出血（图11）。

图11

术后复查头颅CTA：基底动脉支架内通畅（图12）。

图12

讨论

对双椎动脉V4段-基底动脉交界区重度狭窄进行血管内介入治疗干预，我们会根据入路迂曲与否，病变远近正常血管的直径，病变是否成角等诸多因素选择治疗路径和介入器械。本例患者右椎动脉稍粗，但右椎V4段-基底动脉汇合处病变成角，支架放置后有可能贴壁不佳，故选择治疗路径上较为平顺的左椎入路，以期减少相关血管损伤。

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