天坛周记middot第期左大

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第期

作者

郭庚*，吴勇强，马宁

单位

首都医科医院

*医院神经外科

本周我们汇报一例左大脑中动脉M1段重度狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。

病例详情

患者，女性，55岁，主因“言语不能伴右侧肢体无力3个月”入院。3个月前（-03-25）患者突发言语不能伴右侧肢体偏瘫。头颅核磁DWI（-03-25）：左颞叶、基底节区、侧脑室旁急性脑梗死（图1A，B）。头颅核磁MRA：左侧大脑中动脉M1段闭塞（图1C）。

图1

头颈部CTA（-06-28）：左大脑中动脉M1段重度狭窄，与初次发病时MRA相比，考虑有闭塞再通（图2A）。头颅CTP（-06-28）：左半球低灌注（图2B-D）。

图2

全脑血管造影（-06-30）：左大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄远端毗邻下干开口，未见明显后循环向左前循环侧支代偿（图3）。

图3

既往：高血压病。

查体：言语不能，认知障碍，定向力、理解力差。右侧肢体肌力III级，右巴氏征阳性。

血栓弹力图：AA86%ADP15%。

入院后予以双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+替格瑞洛90mg2/日）、降脂（阿托伐他汀钙片40mg1/日）治疗。

诊断

症状性左大脑中动脉重度狭窄

术前讨论

●1.术前讨论：患者3月前出现言语不能及右侧肢体无力症状，头颅核磁提示左侧颞叶、基底节区、侧脑室旁多发脑梗死，DSA提示左侧大脑中动脉M1段局限性重度狭窄，狭窄远端毗邻下干开口。●2.治疗策略：鉴于CTP提示相应区域低灌注，有介入治疗指征。拟行较小直径球囊预扩张，放置自膨支架。下干开口与大脑中动脉主干之间夹角较大，如行边支保护技术存在一定操作难度，故不考虑实施边支保护技术。●3.相关风险：下干闭塞、夹层、急性亚急性支架内血栓形成、过度灌注等风险。

治疗过程简述

全麻下右侧股动脉穿刺置入6F血管鞘，将6F导引导管送至左侧颈内动脉C1段远端，造影提示：左大脑中动脉M1段局限性重度狭窄，狭窄远端发出下干动脉，且起始处重度狭窄（图4A）。将Synchro微导丝（0."cm）放置在左大脑中动脉M2段（图4B），经微导丝送入Gateway（2.0×9mm）在狭窄段扩张（图4C）。扩张后使用交换技术送入XT-27微导管，经微导管送入NeuroformEZ（3.0×15mm）自膨支架，释放后覆盖狭窄段，残余狭窄约10%，下干动脉通畅（图4D）。观察10分钟后造影无改变，结束手术。

图4

术后复查头颅CT未见出血。

讨论

本例左大脑中动脉M1段重度狭窄，病变远端发出一较为粗大下干动脉，因其开口与大脑中动脉成直角且合并起始处重度狭窄，考虑采用微导丝及微导管保护存在一定困难，故未选择予以保护。治疗后下干开口仍能保持通畅，与选择稍小直径球囊有一定关系。此外，本例患者起病伊始MRA提示大脑中动脉闭塞，其后CTA及DSA显示重度狭窄，显示颅内动脉狭窄或闭塞经抗栓治疗有其动态变化过程。

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