众所周知，第二次aSAH的死亡率和致残率比第一次aSAH更高（存活患者中71%的死亡率和29%的严重的神经功能障碍，或占总患者的11%）。用于管理UIA的风险计算工具没有特别针对aSAH-MIA组进行验证，特别是破裂率。PHASES评分系统在计算有aSAH病史患者的5年破裂风险时，只给出了32分中的1分。来自荷兰奈梅亨拉德布大学医学中心神经外科的LuigiRigante等研究者怀疑这个值是否真实反映了其他动脉瘤破裂的真实发生率，为此开展了相关研究，并将结果于年发表于《WorldNeurosurg》上。
——摘自文章章节
研究背景
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的发病率为9/10万，死亡率高，致残率高。随着神经影像学的进步，除破裂动脉瘤外，无症状未破裂颅内动脉瘤（IAs）的检出率也在增加。约15%-22%的未破裂动脉瘤患者和20%-33%的aSAH患者存在多发动脉瘤（MIAs），女性易患。在aSAH患者中，破裂动脉瘤的大小和位置（在基底动脉顶端和大脑中动脉）与多发动脉瘤可能性较高相关。其他已报道的与存在MIA相关的因素包括年龄40岁、高血压、吸烟和动脉瘤家族史。
由于潜在的治疗风险，处理既往有aSAH病史患者其他无症状动脉瘤（aSAH-MIA）通常具有挑战性。很少有研究直接解决这个问题。最近的研究表明，aSAH-MIA患者的短期致残率高于单一IA（SIA）的患者。此外，众所周知，第二次aSAH的死亡率和致残率比第一次aSAH更高（存活患者中71%的死亡率和29%的严重的神经功能障碍，或占总患者的11%）。用于管理UIA的风险计算工具没有特别针对aSAH-MIA组进行验证，特别是破裂率。PHASES评分系统在计算有aSAH病史患者的5年破裂风险时，只给出了32分中的1分。来自荷兰奈梅亨拉德布大学医学中心神经外科的LuigiRigante等研究者怀疑这个值是否真实反映了其他动脉瘤破裂的真实发生率，为此开展了相关研究，并将结果于年发表于《WorldNeurosurg》上。此外，纳入的一些研究存在重要的选择偏差，这影响了总破裂率的计算，这也是由于对一些出现症状或出现动脉瘤增大的患者进行预防性治疗的结果。
该研究的目的是计算这些患者中未经预防治疗的未破裂动脉瘤的破裂率，并找出与再发aSAH相关的因素。
研究方法
作者回顾了年1月至年3月期间，荷兰奈梅亨拉德布大学医学中心神经外科收治的aSAH患者的病历。
有≥1枚非破裂硬膜内囊性动脉瘤的患者均纳入分析。硬膜外动脉瘤、夹层动脉瘤、霉菌性动脉瘤、外伤性动脉瘤以及与动静脉畸形相关的动脉瘤均被排除。
作者收集了已知的IA破裂危险因素。收集患者的人口学特征（首次aSAH时的年龄、性别和种族）、相关的既往病史（高血压、高脂血症、糖尿病、胶原疾病和多囊肾）、不良习惯（吸烟、滥用药物或酒精、使用抗雌激素药物）和aSAH家族史。对于每个患者，还记录了aSAH的日期、到达时的临床分级（世界神经外科学会联合会分级系统）、初次CT扫描的Fisher分级、破裂动脉瘤的位置、大小、形态、日期和治疗类型。入院时头颅CT或磁共振成像（MRI）显示蛛网膜下腔出血形式，血管成像（DSA、CTA或MRA）显示动脉瘤的形态、位置和大小，和/或夹闭时直视确定破裂的动脉瘤。记录每个动脉瘤的高度、宽度、横径和瘤颈大小，并计算每个动脉瘤的瘤底/瘤颈比率。还收集了其他多发动脉瘤的数量、位置、大小、形态、最终治疗时间和类型、治疗后动脉瘤是否残留或复发、动脉瘤生长情况、以前未发现的新生动脉瘤生长情况、临床结局和随访时间。
主要终点是由于另一个先前无症状的动脉瘤或先前破裂的动脉瘤破裂导致再发aSAH。次要终点是单次aSAH患者组与多个先前未经治疗的MIA出现多次aSAH患者组之间的临床结果。对于每增加一个导致再发aSAH的动脉瘤，计算改良PHASES分数。
治疗方法
治疗由当地经过夹闭手术和介入治疗训练的血管神经外科医师进行。根据以下确定责任动脉瘤：首次aSAH入院时依据头颅CT或MRI蛛网膜下腔出血情况，血管成像（DSA、CTA或MRA）动脉瘤形态、位置和大小，和/或夹闭时的直视情况，确定治疗的是破裂动脉瘤。接受弹簧圈栓塞治疗的患者在术后6个月进行DSA随访，然后每年进行MRA检查。自年以来，患者分别在术后6个月和每年进行MRA随访。对接受夹闭的患者进行术后CTA或DSA检查，如果有其他未经治疗的动脉瘤，则每年进行MRA或CTA检查。如果有证据显示动脉瘤生长或动脉瘤残留增大，则重复进行影像学检查。其他有高破裂风险（PHASES评分）或随访时有生长迹象的未破裂动脉瘤根据计算出的高破裂风险进行预防性治疗。
统计分析
Stata统计软件（版本14）用于统计分析。计算所有≥1个未治疗动脉瘤的患者及相关亚组二次aSAH的发生率，如先前破裂或其他未动脉瘤的破裂情况、每个患者IAs的总数、每个患者接受治疗的IAs的百分比、动脉瘤的位置（前循环或后循环）。丢失的数据采用成对删除方法进行处理。没有随访时间信息的患者被排除在破裂率计算之外。
进行单变量分析以计算发病率并确定与再发aSAH相关的因素。分类数据采用Pearson卡方检验进行比较。连续数据采用独立t检验进行比较。P值0.05为有统计学意义。将P值0.3的动脉瘤破裂相关因素变量纳入多因素Cox回归分析模型以利于进行后续排除步骤。
研究结果
患者人群
患者人口学、临床和放射学特征总结如表1。
表1
共有名连续的aSAH-MIA患者入院。在随访期间，20名患者出现二次aSAH，2名患者出现了第三次aSAH，总共出现了22次再发aSAH。
IAs的特征
IAs的数量、位置、大小和形状的特征见补充表1。
补充表1
例单纯性aSAH患者共有个动脉瘤。
在本组个未破裂的动脉瘤中，个动脉瘤由于有较高的破裂风险征象，如解剖位置接近于最初治疗的动脉瘤、不规则或多小叶形状或PHASES评分≥4、或有生长迹象（6个动脉瘤）而被预防性治疗。14个月（8-25个月）内动脉瘤生长平均大小为3.4mm（2.0-8.0mm）。
在再发aSAH组的20名患者中，14名患者第二次aSAH来自之前未治疗的动脉瘤，6名患者来自之前破裂并治疗过的动脉瘤。此外，该组的2名患者还出现了第三次aSAH，一例来自以前未治疗的动脉瘤，一例来自先前预防性治疗的动脉瘤（总共14+6+2=22例再发aSAH）。该组共有破裂动脉瘤35个（20个为首次aSAH时破裂，14个在破裂发生第二次aSAH时为无症状性动脉瘤，1个在破裂第三次aSAH时为无症状性动脉瘤）和未破裂动脉瘤17个。
动脉瘤治疗和随访
动脉瘤治疗策略总结见图1和补充表2。
图1
补充表2
约一半的未破裂动脉瘤（55.3%来自单次aSAH组，44.4%来自多次aSAH组）根据计算的破裂风险或随访时的生长征象进行预防性治疗。从aSAH到额外未破裂动脉瘤的首次治疗的平均间隔为16.2个月。如为低破裂风险（PHASES评分），则没有治疗其他动脉瘤的指征。
两组已治疗和未治疗动脉瘤的总体百分比和治疗方式是相似的：单次aSAH组和再发aSAH组分别治疗了73.3%和80.7%的动脉瘤。75.7%的动脉瘤经血管内治疗，24.3%经手术治疗。9名有额外未治疗动脉瘤的存活患者失访（占总数的5.8%；占IAS总数的2.1%）。
与单次aSAH组相比，再发aSAH组的动脉瘤复发、弹簧圈压缩和瘤颈残留率较高（分别为22.5%和27.9%）。
7例动脉瘤治疗后再发破裂的患者中，1例在第一次治疗后62个月出现第二次aSAH，3例在首次治疗后1个月内（分别为术后1、3和30天）急性期或亚急性期再发出血。此外，1例患者在第一次治疗后13个月因已知的7mm的动脉瘤颈残留而再发出血，2例患者分别在36个月和个月时因已知的残留动脉瘤生长而再出血。
同一患者发生2次aSAH的平均间隔时间为70.6个月（5.9年）。
再发aSAH的发生率
再发aSAH的总发生率为27.01/人/年（95%可置信区间，17.65-41.51）。未经治疗的额外动脉瘤破裂的发生率为18.05/人/年（置信区间为10.69-30.47）。
位于前循环的动脉瘤的破裂率为32.70/人/年，而位于后循环的动脉瘤的破裂率为40.73/人/年（表2）。
表2
单变量和多变量分析
高脂血症（P=0.）与再发aSAH的发生显著相关（表3）。未经治疗的镜像动脉瘤和新生动脉瘤的存在使再发aSAH的总体风险分别增加16.9倍和7.6倍，使原先无症状的额外动脉瘤破裂的风险分别增加.6倍和.4倍（表3和表4）。在补充表5中总结了与先前破裂的动脉瘤再次破裂再发aSAH相关的变量。
表3
表4
补充表5
再发aSAH患者破裂动脉瘤的特征
在表5中报告了所有15个先前未经治疗导致再发aSAH的动脉瘤的特征。所有的动脉瘤都是囊状的，大多数（73.3%）是小型（7mm）。大脑中动脉是未经治疗的额外动脉瘤再发aSAH最常见的部位（40.0%），26.7%的再发aSAH是由镜像动脉瘤破裂引起的。补充表3总结了再发aSAH（经治疗和未治疗）患者的所有破裂动脉瘤的特征。
表5
补充表3
临床结局
单次aSAH组中mRS评分0-3的患者比例高于第二次或第三次aSAH组（分别为79.2%、60.0%和50.0%）。2次aSAH组的病死率高于单次aSAH组（分别为40.0%和15.6%）。与单次aSAH（40.0%）相比，三次aSAH患者的总死亡率增加（%）（图2和补充表4）。
图2
补充表4
同样，在所有UIA接受预防治疗的患者中，mRS评分0-3的比例高于部分IAs未接受治疗的患者（分别为95.1%和57.0%）。部分IAs未治疗组的死亡率明显高于所有IAs接受治疗的患者组（分别为30.0%和1.2%）（表6）。
表6
研究结论
aSAH-MIA患者是一组特殊的患者，由于其他未治疗的动脉瘤破裂导致再发aSAH的风险较高。高脂血症、合并未经处理的镜像和新生动脉瘤与再发aSAH的可能性显著相关。延长高破裂风险的无症状性动脉瘤的随访时长或预防性治疗是合理的，可降低患者致残率和再发aSAH的死亡率。
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