当前位置： 大脑中动脉出血 > 大脑中动脉出血危害 > 急诊PCI术后合并下消化道大出血一例
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精选病例深入讨论
借堑长智防患未然
点击上方“中青年冠脉专家沙龙” 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死
心界不大
心功能II级（Killip分级）
窦性心动过速
高脂血症
痔疮
诊疗经过
急诊冠脉造影
左主干（LM）未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；前降支（LAD）近中段长病变，中段最重狭窄99%，前向血流TIMI1-2级；回旋支（LCX）散在斑块，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；右冠状动脉（RCA）自起始部%闭塞，前向血流TIMI0级。远段借LAD提供侧支显影，管腔可。冠状动脉双支病变，LAD次全闭塞，RCA完全闭塞（视频1-3）。
视频1-3
急诊PCI术
结合患者持续胸痛伴广泛前壁导联ST段抬高，提示有LAD急诊血运重建指征。同时患者RCA呈慢性闭塞，靠LAD提供侧支循环，此次LAD急性闭塞，术中患者血压开始下降，心源性休克风险高，故植入循环辅助装置IABP。
于LAD近中段病变处置入1枚2.75×30mm支架（Resolute），扩张后造影可见管腔无残余狭窄，前向血流TIMI3级（视频4-5）。
视频4-5
术后临床表现
图2PCI术后1小时心电图
术后治疗
药物治疗：阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，替罗非班7ml/h（36h），低分子肝素iuq12h，阿托伐他汀钙20mgqn，美罗培南注射液1.0givtid，泮托拉唑钠40mgivbid，多巴胺持续泵入。
其它：护肝、维持血流动力学稳定及电解质酸碱平衡等措施。(因血流动力学不稳定暂时未用β-受体阻滞剂及ACEI)
术后第1天
胸痛症状缓解，24h尿量：ml，IABP（1:1）（CVP5-10mmHg），BP90-/50-65mmHg（多巴胺15ug-20ug/kg/min），HR80-bpm，SPO%-99%（鼻导管3L/min），窦性心律，双肺底湿性啰音，腹（-），双下肢不肿，皮温正常。
血气分析：PH7.，PCO.6mmHg，PO.5mmHg，BE-3.4，O2sat96.4%，Lac1.1mmol/L。
血常规：WBC20.2×/L，NEC83.2%，HBGg/L，PLT×/L。
肝功能：ALT71IU/L，ASTIU/L。
肾功能：BUN3.38mmol/L，Scr59.6umol/L。
心肌酶谱：LDHu/L，HBDH9u/L，CKU/L，CK-MBU/L。
CRP.92mg/L，PCT0.ug/L，NT-proBNPpg/mL。
凝血功能：PT11.3s，APTT37.1s，D-dimer0.9mg/L。
心电图
图2-2PCI术后第1天心电图
胸片：提示感染较重。
图2-3胸片
床旁心脏超声：LVEF44%，左心室前壁运动减弱，LVEDD51mm，LAEDD38mm。
术后2天：突发言语不清、饮水呛咳、口角右偏，无头痛、意识丧失。考虑脑卒中可能。继续加强抗栓、维持血流动力学稳定治疗。
术后3天：心电监护提示阵发性心房颤动，共2次，自行复律。PCI术后第3天心电图（图3）
图3
术后4～10天：便秘，间断便潜血（+）。开始加用小剂量β-受体阻滞剂。
术后10天：BP90-/50-65mmHg（多巴胺10ug/kg/min），HR70-90bpm，双肺无干湿性啰音，心界不大，心律齐，腹（-），双下肢不肿，皮温正常。拔出IABP。
图4PCI术后第18天心电图
图5胸片，左：术后1天，右：术后18天
术后11～19天：脑梗塞症状逐渐恢复，未再发作阵发性心房颤动。多巴胺逐渐减量至5ug/kg/min。
术后20天：13:30开始无明显诱因反复排鲜血便，共约ml。头晕、心悸、大汗，四肢湿冷，BP/60mmHg（多巴胺12ug/kg/min），HRbpm。急查HGB54g/L。
内镜所见：距肛门40cm及25cm各见一血凝块附着，给予凝血酶喷洒。距肛门5cm直肠见一血凝块，并有鲜血渗出，给予凝血酶喷洒，未见活动性出血。
术后20～22天：禁食水、补液、输血（2U）、生长抑素持续泵入等，复查HGB88g/L。
术后23天：12:50大量鲜血及血凝块自肛门涌出，BP90/60mmHg（多巴胺16ug/kg/min，多巴酚丁胺4ug/kg/min），HRbpm。急查HGB44g/L，ALB22.9g/L。行急诊肠镜检查，给予钳夹治疗。
术后23天：禁食水、补液、输血（2U）、血浆ml、白蛋白10g、生长抑素持续泵入等，停用阿司匹林、氯吡格雷，改为替格瑞洛90mgBid，次日复查HGB65g/L，ALB36.3g/L。逐渐下调多巴胺、多巴酚丁胺剂量。
术后38天：复查HGB89g/L，ALB43.3g/L。便潜血（-）。BP-/60-80mmHg，HR70-90bpm。停用血管活性药物。
术后46天：患者生命体征平稳，各项生化指标基本正常，康复出院。
图6出院前胸片
图7出院前心电图
出院治疗
药物治疗：替格瑞洛90mgbid，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd，培哚普利4mgqd，螺内酯20mgqd，阿托伐他汀钙20mgqn，单硝酸异山梨酯20mgbid，地高辛0.mgqd。
出院随访至今病情稳定。
专家点评黄党生（医院）：本例为急性前壁心肌梗死，诊断没有问题，当时做急诊PCI也是合理的，置入支架、血管开通都挺好的。用药方面也还可以，基本都是按照指南的常规用药。因为病人血压低，上了IABP的支持，这在临床步骤上都是非常合理的。病人非常复杂，本身血压偏低，在整个治疗中出现了一过性意识方面的问题，脑血管可能出了问题，可能是低血压，可能跟房颤也有点关系。因此，这个病人在治疗上，抗血小板和抗凝的问题可能都需要去考虑。
这个病人前一段时间还算是平稳，病人入院以后到做了PCI，到术后18天之前都没有发生出血，实际上是在撤了IABP之后才发生的下消化道出血。当时有波折，最后从肠镜上看到了活动的出血点。这个跟用药有没有关系？还是应激？我觉得需要考虑，因为在病人危重的情况下发生消化道出血一般表现在胃，是应激性溃疡，这种下消化道的血管破裂出血的原因可能还需要探讨。当然，抗血小板和抗凝可能是加重出血的一个因素，甚至会诱发血管破裂出血。
在消化道出血方面，医生处理得非常及时，病人术后20天出现了鲜血便，当天就做了肠镜。从血色素下降的程度（降到了54g/L）来看，确实非常危险，这种出血量是很大的，是一个危及生命的出血，这种紧急情况下做胃肠镜也是非常必要的，有时候可能需要做介入。如果术后20天提前做了介入，是不是更好一些？因为做肠镜的时候，没有发现明显出血点，原因也没找着，如果这个时候更积极一点，做了介入的检查，是否会避免3天以后的再次大出血？这个需要临床上的证实，看看大家的经验。
术后23天病人再次出血，做了肠镜，发现出血点并及时止血，后来病情趋于稳定。总之，处理过程非常到位，临床反应非常快捷，是非常成功的一个病例。
李俊峡（医院）：这个病例我们看到是胸痛2天做的手术，手术已经偏晚了，医院偏晚了。根据ESCSTEMI指南，1～12小时是Ⅰ类推荐，12～24小时是Ⅱ类推荐。这个患者的手术时间相对偏晚了一些，但是由于伴随低血压，所以还是有手术指证。手术后由于血流不好，所以使用四联抗栓药物治疗。手术后20天出现了下消化道出血（如果是鲜血，我们就考虑下消化道出血），及时行肠镜检查。
这种出血跟药物有没有关系？尽管第1天的抗栓力度比较大（四联抗栓），但当时已经把其他药停了，剩了双联抗血小板，并且下消化道出血跟药物没有关系。是什么原因引起了下消化道出血？是不是由于便秘用了开塞露？我们看出血点距离肛门是5公分，是不是用开塞露把那块给弄破了，然后双抗加重了出血？
刘斌（哈尔滨医院）：这个病例确实是很好，急诊PCI肯定是积极做，因为病人出现心源性休克了，血压也不好。前降支如果闭塞了，这个病人是存活不了的，因为右冠是闭塞的。
这个病例的出血原因，我觉得不像应激性溃疡。（1）因为已经过了应激性阶段了，就是20天之后才出现的；（2）应激性出血多数是胃出血，应激性结肠溃疡出血相对少。我觉得它就是肠道的小血管破裂出血。
我以前跟腔镜室主任交流过，结肠性小动脉出血特别可怕，如果能找到出血点，钳夹就可以了。如果找不到出血点，则非常麻烦。肠道不能填塞，局部给一次药也没有太大作用，其实就是监测血压、输血。像这个病人HGB降到54g/L了，如果血流动力学不稳定，80g/L以下就需输血。尽管我们都知道PCI术后尽量不输血，但是这种紧急情况下该输血必须得输血。输血以保证生命体征的情况下，积极做肠镜非常重要。
关于抗血小板的问题，抗血小板药物后来换成替格瑞洛Bid口服，停用阿司匹林，这点确实值得商榷。因为这个病人的冠脉太重要了，如果没有达到抗栓作用，冠状动脉形成血栓对病人是致命的。下消化道出血一般来说不是致命的，只要监测血压和及时补血，尽管HGB降到40-50g/L，也不会致命，所以建议尽快过渡到双联抗血小板治疗，氯比格雷+阿司匹林就可以。可能考虑替格瑞洛半衰期短，一旦出血了可以及时停药。但是如果过渡的时候，静脉给Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能更合适，可以给1-2天试试看，如果不出血了就过渡到双联抗血小板治疗。因为那个停了半个小时以后作用就显现了，相对更安全一点。
黄党生（医院）：这个临床过程大家考虑一下，其实术后20天以后的出血是非常危险的出血，在内科用药非常充分的基础上做了肠镜，结果没有发现出血点，可是病人HGB已经降到40-50g/L了。出血感觉像阵发性的，不是持续性的，所以说在出血的时候继续吃药，真实的病例是不是这样的一个过程？
如果肠镜没有发现出血点，那么下一步就是靠介入来发现。做介入检查是不是也不能找到出血点？所以会比较矛盾。
苗立夫（医院）：这个病人最后出血缓解之后，再做过肠镜吗？因为头两次做肠镜有出血，可能对这个病变整体看得不太充分，因为毕竟消化道出血最常见的病因还是肿瘤、憩室、脂肪瘤等，有没有这些病变的基础？
姜浩（医院）：这个病人出血除了药物因素之外，肿瘤、憩室、肠道畸形等可能是导致出血高风险的原因。当时我们做肠镜的时候问了消化科主任，是没有发现这些因素的；我们查了相关病史，也没有肿瘤病史。
惠永明（医院）：心血管介入医生面对这样大量的出血，如果肠镜消化科不给力的话，行腹腔动脉造影，发现出血点并栓塞也是可取的方法，我们在7、8年前就做过这样的事情。
彭建军（医院）：对于这种消化道出血找不到出血点，特别是小肠的时候，这种情况下做介入，也不一定能看到出血点。还有一种方法就是核素，通过核素标记以后，慢慢地可以看到肠道大概什么位置在出血，这时候再结合肠镜，可以帮助找到出血点。
黄党生（医院）：这个病例其实是很危险的，但是处理得很好，明显有运气的成分。假设是小肠出血，做多少次都没有用，看不见，到不了那个位置。因此，我同意惠院长的意见，可能还是要早点采用介入手段干预，比较安全一些。
我们有一个病例也是找不到出血点，最后大夫盲目上去，到处找，看见一个可疑的出血点，就栓塞了，最后就不出血了。
惠永明（医院）：在5、6年我们有一个病例，当时发现肠系膜下动脉有一个小分支，出血点很明显，就用造影剂和明胶海绵混在一起，注射2-3ml就止血了。对介入医生来讲，这是很容易的一件事情。
沈珠军（医院）：替罗非班应用36小时，说明书上这样建议，但我们现在从来不用。口服抗血小板药停了以后，静脉的抗血小板药要赶紧停掉。如果三种抗血小板药同时以这种强度使用，再加上抗凝用的低分子肝素，IABP辅助的时候还要使用肝素。整体来说，抗凝、抗血小板的强度过了。
对于危重病人抢救过程当中，时间长了以后出血是什么原因？这个跟用药不一定有关系，跟整体的胃肠敏感有关系。危重症病人的营养问题很重要，如果胃肠道没有功能了，这个胃肠道黏膜损伤慢慢会导致出血。
第1次肠镜检查没有发现出血点，如果HGB降到54g/L，介入检查是肯定要做的，看看到底有没有出血？如果没有活动性出血，可以再观察，或者再想办法。这是一个综合治疗，随时有问题随时处理，我觉得可能还是要稍微积极一点。
苗立夫（医院）：1、对于低体重、NSTEMI老年患者，抗凝、抗血小板的力度要适度平衡一下。
2、治疗过程中，出血非常凶险，3B级的出血，及时地开展了胃镜，找到出血点，给予输血等相应的治疗，应该是比较及时的。对于下消化道出血相对比较少见，除了肠镜之外，还有血管造影。不过血管造影有要求的，一般0.5-1ml/分钟的出血量才能看到；而核素要比血管造影稍微好一点，0.1ml/分钟的出血量在图像上就能够显影。
整理：郭淑娟
审校：医院张闻多
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