患者女，52岁，55kg。因“突发剧烈头疼一天”入院。一天前无明显诱因出现剧烈头疼，伴恶心、呕吐，并发短暂意识丧失。急诊入院行颅脑CT显示蛛网膜下腔出血、右侧大脑中动脉瘤。现患者神志欠清晰，心率次/分，呼吸频率17次/分，血压/mmHg,血氧饱和度96%。心电图示：窦性心律，ST段改变。
完善术前访视：向家属了解病情，掌握患者既往史、过敏史、禁食水时间。快速查体，听诊心肺，检查瞳孔，明确神经系统损伤程度，以便麻醉苏醒后比较。可根据Hunt-Hess分级评估患者病情严重程度。
2.了解术前治疗情况：颅内动脉瘤的内科治疗包括控制继续出血、降低颅内压、控制血压、防治脑血管痉挛、防治癫痫等。患者常因卧床休息和处于应激状态，加上应用甘露醇等治疗造成血容量不足、电解质紊乱。患者常出现心电图异常，需结合病史及心肌酶学检查判断其是心肌梗死还是神经源性心功能异常。
3.麻醉前用药及准备：此例患者不应使用镇静药物，对于一些意识清醒高度紧张的患者可以适当镇静，但应注意保持呼吸功能良好。除常规准备麻醉机、气道管理工具外，还应做好动脉穿刺测压，中心静脉置管的准备，必要时血液回收。
4.麻醉诱导：力求平稳，喉镜、插管、摆体位、上头架等操作刺激非常强，容易引起血压升高而使动脉瘤破裂。因此做以上操作前应保证足够的麻醉深度、良好的肌松，将血压控制在适合的范围。PS：对于这类病人，给氧去氮时应避免过度通气，不然可导致ICP下降从而导致动脉瘤破裂。除非有显著的困难气道，一般选用慢诱导。
5.麻醉管理：颅内动脉瘤的麻醉管理目标重在控制动脉瘤的跨壁压力差，避免诱导或手术期间动脉瘤破裂，同时位置足够的脑灌注及氧供，避免颅内压急剧变化，还应维持较小的脑张力，保证术野暴露充分。在动脉瘤夹闭前，血压不应超过术前水平。在打开硬膜前应缓慢降低颅内压，以避免跨壁压的急剧升高。应用甘露醇、合理应用激素、维持PaCO2在30至35mmHg等措施可防止颅内压增加。
6.优化液体管理：选用晶体液或胶体液补充缺失的液体，避免出现严重血容量不足。但应避免大量输入低渗的林格液导致脑水肿。因含糖液体可增加神经系统损伤的风险，应避免使用。
7.优化管理：处理较大的动脉瘤时，为减少出血，可对动脉瘤的供血临时阻断，此时应将血压维持在较之前稍高水平以改善夹闭供血区域的侧枝血流。其次动脉瘤术后的脑血管痉挛是动脉瘤患者死亡及致残的主要原因。通常可通过提高血容量，维持正常或稍高血压防治此并发症。
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