天坛周记右大脑中动脉重度狭窄血管内介

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神经介入在线原创文章，转载需授权

作者：姚丽娜，李新明，宋立刚，马宁

单位：医院

本周我们汇报一例右大脑中动脉重度狭窄血管内介入的治疗过程，具体如下。

病例详情

患者，女性，62岁，主因“发作性左侧肢体无力伴言语含糊1年”入院。1年前患者突发左侧肢体无力，表现为左手持物不稳，左下肢行走稍感拖曳，伴言语不清，能理解他人言语，但表达欠流利，症状持续存在。

医院行头颅核磁：右基底节、额顶叶新发脑梗死（图1）。

图1

头颅CTA：右大脑中动脉M1段重度狭窄（图2）。

图2

规范口服“阿司匹林、波立维、立普妥”等治疗半月后症状逐渐缓解，遗留左侧肢体精细动作稍差。5个月前再次出现左侧肢体无力，伴言语欠流利，程度较前加重，行头颅核磁：右侧侧脑室旁新发脑梗死（图3）。

图3

头颅MRA：右大脑中动脉M1段重度狭窄（图4）。

图4

继予内科药物治疗后症状缓解，但2个月前再次出现左侧肢体无力伴言语不清，行头颅核磁：右侧颞顶叶新发脑梗死（图5）。

图5

CTP：右大脑中动脉供血区低灌注（图6）。

图6

DSA：右大脑中动脉M1段重度狭窄，后循环向前循环代偿欠佳（图7-10）。

图7

图8

图9

图10

患者为行血管内治疗来我院。

既往史：脂蛋白代谢紊乱病史。

入院查体：左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4级，左侧巴氏征（+）。

入院化验检查：TG：2.84mmol/L，LDL-C：2.02mmol/L。

血栓弹力图：AA%，ADP5.1%。

TCD：右大脑中动脉M1段血流速度cm/s。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1　　/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg1/日）等治疗。

术前讨论

1.手术指征：患者1年内反复出现右大脑中动脉供血区域脑梗死；CTP提示相应区域低灌注；内科药物治疗无效，有介入治疗指征。

2.治疗策略：右大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄远端毗邻外侧豆纹动脉组，拟球囊预扩张，再放置自膨式支架。

3.相关风险：右大脑中动脉狭窄远端分支稀疏，CTP示相关区域低灌明显，置入支架后有导致高灌注的可能，需严格控制血压。此外，患者还有动脉夹层、破裂、急性或亚急性支架内血栓形成等其他风险。

治疗过程简述

全麻下右股动脉入路，6FGuiding导引导管至右颈内动脉C1段远端，术前造影示右大脑中动脉M1段重度狭窄（图11）。

图11

路径图下沿导引导管送入Transend微导丝（0.″，cm）越过狭窄放置在右大脑中动脉M2段以远，沿微导丝送入Gateway球囊（2.0mm×9mm）于狭窄处预扩张（图12）。

图12

撤出球囊导管，沿Transend微导丝送入Wingspan自膨式支架（3.0mm×15mm），造影提示支架释放后支架贴壁良好，残余狭窄约5%（图13，14）。

图13

图14

术后患者出现右颞部胀痛，查体同前，术后立即复查头CT未见出血（图15）。

图15

术后严格控制血压、镇静治疗，患者仍述头痛，分别于术后5小时及24小时复查CT，未见出血（图16，17）。

图16

图17

第二次复查CT后患者头痛逐渐缓解。

术后复查TCD示RM1血流速度cm/s。

复查头颅CTA：右大脑中动脉支架内通畅（图18）。

图18

复查CTP：右侧额颞顶区域灌注较前明显改善（图19）。

图19

讨论

本例右大脑中动脉重度狭窄，患者术后出现头痛考虑系血流改善后高灌注现象，术后严控血压（收缩压低于mmHg），并手术当晚给予镇静治疗，以防灌注压突破导致症状性出血的发生。术后高灌注出血一般发生在术后即刻和术后24小时以内，超过术后24小时仍有高灌注出血的病例相对少见。

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