图 a:初次心电图检查结果,提示房颤,无心肌缺血改变
不同疾病导致肌钙蛋白升高的机制不同,例如终末期肾病肾脏清除功能障碍,败血症心脏氧气供需失衡,肺栓塞右室压力负荷急性增加,心衰进行性心肌细胞丢失和纤维化,心肌炎和/或心包炎心肌细胞炎症反应,电除颤心肌细胞电损伤等均可导致肌钙蛋白升高该病例中患者肌钙蛋白升高可能是由于神经心源性损伤,并且是预后不良的标志之一
房颤导致脑卒中往往倾向于影响颅内远端大动脉,最常见影响大脑中动脉,也会影响大脑后动脉,但相对较少本病例中,患者临床表现并不符合大脑中动脉或后动脉病变再结合患者 inr 值和明显的心电图变化,高度怀疑存在颅内出血
t 波倒置和肌钙蛋白升高是急性冠脉大脑中动脉出血诊断过程综合征的标志,但是颅内出血同样可以引起这两种变化最近,来自梅奥的 manocha 博士等报道了一例颅内出血导致 t 波倒置和肌钙蛋白升高的病例,全文发表在 jama internal medicine 上
经过长时间住院治疗后,患者重新启动华法林治疗,随后转至一设施完善的康复患者病情逐渐好转,最终出院,并予以 24 小时家庭医疗支持
患者,女,70 岁,因“突发眩晕、恶心”就诊于当地,既往有房颤和心源性卒中病史,长期服用华法林抗凝治疗(inr2.3)患者意识不清,无法自主呼吸,予气管插管,头部 ct 检查未发现任何颅内病变
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t 波全部或对称性倒置往往提示存在原发性疾病,因为同时影响左大脑中动脉出血诊断过程、右两侧导联神经心源性损伤倒置t波倒置的机制可能是儿茶酚胺介导的心肌顿抑,从而导致心脏整体复极异常因此,对于存在其它神经系统功能不全的患者,出现对称性 t 波深倒置应该考虑颅内病变的可能性
本病例中提示神经心源性损伤的重要标志为 t 波对称性倒置尽管心电传导异常可导致 t 波倒置,但往往呈非对称性例如右束支传导阻滞,心电图表现为 qrs 终点和 t 波轴向不一致,呈现 rsr’ 波,t 波倒置,但仅见于右侧导联,左束支传导阻滞也可见同样的不一致,且仅限于左侧导联
心电图全部导联 t 波倒置往往无特异性,但可能是神经心源性损伤的征象,这些损伤包括但不局限于颅内出血、心肌炎、takotsub大脑中动脉出血吃什么东西o心肌病(应激性心肌病)和嗜铬细胞瘤等
图 b:6 小时后心电图检查结果,提示房颤,肢导联和心前区导联 t 波倒置
3. 神经心源性损伤导致整体 t 波倒置的潜在机制可能是儿茶酚胺激增和心肌顿抑;
图 a 心电图表现为房颤,无心肌缺血改变,图 b 心电图表现为房颤,心率 86 次/分,电轴不偏,qrs 波群时限正常,qtc 延长至632ms,所有肢导联和心前区导联 t 波倒置与 a 图比较,不同之处在于心率和 t 波倒置
鉴于患者病情恶化以及新出现的心电图改变,进一步行头部 mri 检查发现左侧小脑半球大面积梗死伴中等程度点状出血,随后分别用鱼精蛋白和维生素 k 拮抗肝素和华法林复查头部 ct 结果显示小脑下、后动脉支大脑中动脉出血严重吗配区域大面积梗死,轻度出血和第四脑室早期消失为明确脑梗塞原因,行超声心动图检查发现心耳处附有沉淀物
除了心电图变化,本病例中出现的肌钙蛋白水平升高同样值得探讨引起肌钙蛋白升高的疾病很多,除了急性冠脉综合征,还包括肾脏疾病、败血症、肺栓塞、充血性心力衰竭、心肌炎和/或心包炎、心脏创伤、心脏电除颤、直接心脏毒性效应和本病例中的急性颅脑疾病
心电图解析
本病例为一例心电图表现为全部导联 t 波深倒置且肌钙蛋白水平升高的急性脑梗塞并脑实质出血的病例
病例总结
临床分析
病例介绍
4. 无冠脉疾病的情况下,也可以同时出现 t 波倒置和肌钙蛋白升高;
病例讨论
5. 对于存在神经系统功能障碍表现且心电图表现为对称性 t 波倒置大脑中动脉出血食谱的患者,应考虑颅内疾病的可能性
为进一步诊治,转至,患者仍处于昏睡状态,对外界刺激无反应,复查头部 ct 仍未发现颅内出血、水肿或其他急性病变查肌钙蛋白峰值为 0.13ng/ml,初次心电图检查结果如图 a,6 小时后复查心电图结果如图 b
:沈亮
1. 很多疾病可导致 t 波倒置,解读时应结合临床背景;
2. 非对称性 t 波倒置往往提示传导异常,而对称性 t 波倒置提示原发性系统性病变;
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