双胎：发生率、孕期监护与处理原则
双胎的发生率
1.自然情况下双胎的发生率
20世纪70年代以前,多胎妊娠的发生率相对稳定。Hellin根据大量资料计算出多胎妊娠发生率为1/89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数，例如双胎的发生率为1/89，三胎的发生率为1/），但是近年来随着辅助生殖技术的发展，以上公式已经不再适用。美国数据提示在年～年之间，双胎的发生率由每千例活产中18.9例上升至32.1例，我们国家没有类似的权威数据，但是相信比例不会小。
2.不同类型双胎的比例
单卵双胎的发生率比较恒定,约在3‰~5‰之间(大约每名新生儿中有一对）,而双卵双胎的发生率波动极大,约在1.3‰～49‰之间,其发病率与种族、孕妇年龄、身高、产次、遗传、营养等相关。
一般来说，双卵双胎占到双胎总数的2/3左右，单卵双胎占到1/3。双胎的预后取决于绒毛膜性(即双绒毛膜双胎或单绒毛膜双胎)而并非合子性(即单卵和双卵)。双绒毛膜双胎就好像两个胎儿住了两个联体别墅，独门独户，互不影响，双卵双胎及受精卵形成3天后分裂出来的单卵双胎(占单卵双胎1/3左右)属于这种类型。单绒毛膜双羊膜囊双胎都是由一个卵分裂出来，占单卵双胎的2/3左右，为受精卵在4～8天左右分裂，好比两个胎儿住在两室一厅的房子，虽然有房间相隔，但在一个家里，会互相影响。他们是“互相帮助，互相伤害”的一类双胎。这种双胎由于胎盘之间有血管吻合，大约有15%左右会发生双胎输血综合征(TTTS)，另有15%左右会发生选择性生长受限(sIUGR)，均为严重的并发症。另还有一种很罕见的双胞胎—单绒毛膜单羊膜双胎(占单卵双胎1%左右)，为一个受精卵在9～13天分裂，两个胎儿住在“一室户”里面，每天“纠缠不清”，风险极大，有一半的胎儿会因脐带缠绕打结死亡。
3.不同类型双胎的围产儿死亡率和并发症发生率
双胎妊娠的围产儿发病率及死亡率均较高，其中以单绒双胎更高。单绒双胎23周前流产发生率为10%左右，双绒毛膜双胎为2%左右，单胎为1%左右。单绒双胎围产儿死亡率为3%～4%，双绒毛膜双胎为1.5～2%。32周内早产发生率双绒双胎为5%左右，而单绒双胎高达10%。单绒双胎出生缺陷发生率为4%，双绒双胎与单胎妊娠相似，为1%左右。
4.不同类型双胎的脑瘫发生率
单胎妊娠脑瘫的发病率为1-3/，多胎妊娠脑瘫发病率要比单胎妊娠高5～10倍。这不仅与早产和低出生体重相关，而且也与多胎妊娠其他内在的因素（如双胎生长不一致、双胎输血综合征、单绒双胎一胎胎死宫内等）有关，亦和遗传因素相关。某些严重的单绒双胎并发症，如TTTS和sIUGR脑瘫的风险可高达15%左右，通过适当的宫内干预，如胎儿镜激光治疗可将TTTS的脑瘫概率降低到6～7%左右，但是这依然是一个很高的概率。
5.双胎母体并发症的发生率
双多胎妊娠发生子痫前期、产后出血和孕产妇死亡的发生率增加2倍以上。相对于单胎妊娠的产妇，双胎妊娠的孕妇分娩时需紧急行子宫切除术的风险要增高3倍，而三胎或四胎其发生率要增高24倍。多胎妊娠的母体风险并非仅出现在围产期或生理上，多胎妊娠的产妇发生产后中度-严重抑郁症的发生率要高出单胎50%以上。
6.双胎的早产率
妊娠32周前，单胎、双胎及三胎妊娠的早产率分别为1.2%、10.0%和30.9%，双胎妊娠在37周前分娩达50%。
7.双胎的出生缺陷发生率
单绒双胎出生缺陷发生率为4%，双绒双胎与单胎妊娠相似，为1%左右。双卵双胎胎儿发生结构异常的概率与单胎相似。单卵双胎发生胎儿结构异常的概率要高出单胎妊娠的2～3倍，常见的缺陷包括胎儿肢体短缺、肠道闭锁等、心脏畸形等。如有条件的话，孕期要进行早期的NT结合血清学的筛查来评估胎儿染色体异常的风险，对有高危因素的孕妇必要时需行羊水染色体检查排除染色体异常。如发现一胎异常，可提供选择性减胎技术，对于双绒毛膜双胎，仅需要采取KCL心脏注射，对于单绒毛膜双胎，需要行特殊的减胎方法--射频消融术。
孕期监护与处理原则
1.双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性
如果是双胎妊娠，应该在孕6～14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“λ”征）。单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS，sIUGR，TRAPS，TAPS等。而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3～4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9～10倍。
2.如何对双胎妊娠进行产前染色体异常筛查及双胎结构筛查？
不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查，因为这种方法对唐氏综合征的检出率较低，而且假阳性率较高。建议在孕11～13+6周用超声检测胎儿颈项透明层厚度（NT）和其他超声软标志物来评估胎儿发生唐氏综合征的风险，这种方法对于唐氏综合征的检出率可以达到80%。有些专家建议在早孕期用血清学加超声检查进行联合筛查。
建议在18～24周，最晚不要超过26周对双胎妊娠进行大结构筛查。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难，有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查。
3.如何对双胎进行细胞遗传学诊断？
由于双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠，另外还涉及到发现一胎异常后的后续处理（如选择性减胎），双胎的细胞遗传学检查应该在有进行胎儿宫内干预能力的产前诊断中心（胎儿医学中心）进行。在做羊膜腔穿刺或绒毛穿刺前要对每个胎儿做好标记，如胎盘位置、胎儿性别、脐带插入点、胎儿大小、是否存在畸形特征等。在临床实践中遇到过这种棘手的问题，医院进行了羊膜腔穿刺和染色体核型分析，发现其中一个胎儿是21三体，转诊到另外一家胎儿医学中心行选择性减胎术时发现无法判断究竟哪一个是染色体异常哪一个是染色体正常的孩子。因为两个胎儿性别相同，大小差不多，医院没有进行两个胎儿的特征描述和鉴别。
4.如何进行双胎的孕期监护？
由于双胎妊娠的妊娠期并发症发生率较单胎妊娠增高，需要在晚孕期适当增加产前检查的次数。对于双绒毛膜性双胎，至少每月进行一次胎儿生长发育的超声评估和脐血流多普勒检测，建议晚孕期酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异和准确评估胎儿的宫内健康状况。
相对于双绒毛膜双羊膜囊双胎，单绒毛膜双羊膜囊双胎的围产儿发病率和死亡率更高，建议自妊娠16周开始至少每2周进行一次超声检查，由有经验的超声医生进行检查，评估的内容包括双胎的生长发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流等，并酌情对胎儿大脑中动脉血流和静脉导管血流进行检测。由于单绒毛膜性双胎的特殊性，容易发生如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎之一畸形等特殊并发症，导致不良妊娠结局，建议在有经验的胎儿医学中心综合评估母体及胎儿的风险，结合病人的意愿、文化背景及经济条件制定个体化的诊疗方案。
单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、中期发生双胎间的脐带缠绕导致胎儿死亡的概率比较高，医生在产前检查时应该充分告知孕妇存在的不可预测的胎儿死亡的风险。建议定期超声检查评估胎儿的生长发育和多普勒血流。此类型的双胎建议在具备一定早产儿诊治能力的中心分娩，剖宫产为推荐的分娩方式，孕32～34周酌情终止妊娠以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险，终止妊娠前给予促胎肺成熟。
5.双胎妊娠早产的预测与预防
早产的预测：与单胎妊娠相比，双胎妊娠的早产率比较高，如果既往有早产史的话，早产的风险会明显上升。经阴道宫颈长度测量也可用于预测双胎妊娠早产的发生，多数学者认为妊娠18～24周双胎妊娠宫颈长度小于25mm是预测早产最好的指标，国内多数学者在妊娠18～24周行超声结构筛查同时测量宫颈长度。
早产的预防：临床研究发现，没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局，也没有证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生，但是既往早产史或者多产孕妇进行选择性宫颈环扎手术可能会改善妊娠结局。孕酮制剂，无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变双胎的早产结局。与单胎妊娠类似，对于有早产征兆的双胎妊娠，宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机。
6.双胎妊娠如何选择分娩方式？
双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、胎方位、孕产史、孕期合并症及并发症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，制定个体化的指导方案，目前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩。但是，医院医疗条件差异很大，医生处理双胎阴道分娩的经验不同，医生应与患者及家属充分沟通交流，使其了解双胎阴道分娩过程中可能发生的风险及处理方案、剖宫产的近期及远期的风险，权衡利弊，个体化分析，共同决定分娩方式。
7.绒毛膜性影响双胎妊娠分娩方式的选择吗？
无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛膜双羊膜囊双胎可以选择阴道试产，单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产终止妊娠。
8.如何决定双胎妊娠最佳分娩孕周时间？
对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议38周左右终止妊娠。如有阴道试产条件，≥38周需考虑引产，因双胎妊娠在38周后出现胎死宫内的风险明显增高。
无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至妊娠35-37周分娩，一般不超过37周。
单绒毛膜单羊膜囊双胎分娩孕周一般为32～34周。
复杂性双胎（如双胎输血综合征、选择性生长受限及贫血多血质序列等）需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案。
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