张桂荣，麻少辉，令潇，等．大脑中动脉分布区脑梗死模式的分析研究[J/CD].中华介入放射学电子杂志，，6（1）：60-64.
目的：探索影像学梗死模式在判定动脉粥样硬化性大脑中动脉分布区梗死的责任血管及发生机制中的临床价值。方法选取年1月—年12月在我院神经内科住院的缺血性脑卒中患者例，分为颈内动脉（ICA）梗死组68例，大脑中动脉（MCA）梗死组37例，比较两组患者的临床资料及病变血管的狭窄程度，并对不同狭窄程度下的脑梗死模式进行统计分析。结果：ICA梗死组的低密度脂蛋白水平高于MCA梗死组，差异具有统计学意义[（2.34±0.70）mmol/Lvs.（2.08±0.49）mmol/L，t=2.00，P0.05]；两组间的临床病史、侧支循环情况、单双侧梗死、单发及多发梗死、三酰甘油、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血压的差异均无统计学意义。例脑梗死患者共累及支血管。其中37支为MCA病变所致，71支为ICA病变所致。ICA组中轻度狭窄血管的比例高于MCA组，差异有统计学意义（42.3%vs.8.1%，P＜0.05）；两组中、重度狭窄和闭塞血管的比例差异无统计学意义。ICA梗死组和MCA梗死组发生大面积梗死分别为1/0例，散在皮层梗死2/2例，单独内分水岭梗死3/13例，单独外分水岭梗死7/9例，单独穿动脉梗死7/13例，散在皮层及内分水混合梗死4/16例，穿动脉及内分水岭混合梗死4/8例，穿动脉、散在皮层及内分水岭混合梗死9/10例；轻度、中度及重度狭窄程度的ICA与MCA两组间梗死模式差异无统计学意义；闭塞的MCA组中发生穿动脉梗死的比例高于闭塞的ICA组（4/13vs.0/16，P=0.03），差异有统计学意义。结论：影像学梗死模式在临床判定责任血管的价值依赖于后期更严谨的研究设计，此类依靠管腔狭窄程度作为分组指标的方法可能是影响研究结果的重要因素。
颈内动脉；大脑中动脉；梗死模式
脑卒中是全球第二大常见疾病及第三大致死性疾病[1]，是我国居民的首位致死原因[2]，给家庭和社会带来沉重经济负担，其中70%是缺血性脑卒中[3]，动脉粥样硬化为其主要病因。动脉硬化性大脑中动脉分布区梗死的发生机制及影像表现形式多样，其责任血管包括梗死同侧颈内动脉（ICA）及大脑中动脉（MCA），但进一步确定责任血管到底是ICA或是MCA一直是临床难点，而明确每个卒中患者的病因，是决定临床治疗方案的重要前提。如何能通过影像学的改变早期判断卒中患者的责任血管及发病机制是大家一直探索的问题。既往有研究通过对重度狭窄或闭塞的ICA及MCA梗死患者的DWI梗死模式分析，试图寻找不同血管梗死分布的特点[4]，但对轻度狭窄的ICA及MCA卒中患者的梗死模式尚缺乏研究，本研究以此为切入点，探索MCA分布区的梗死模式，分辨责任血管的价值及局限性。
对象与方法一、研究对象
1.纳入标准：①年1月—年12月在我院神经内科住院的缺血性脑卒中患者；②患者的临床症状及影像学检查结果均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南的相关标准；③发病1周内行DWI检查证实有MCA分布区梗死灶；发病2周内行DSA造影明确血管病变；④临床及影像学资料完整。
2.排除标准：①DSA造影示非动脉粥样硬化性血管病变（包括：动脉炎、放射性动脉狭窄、动脉夹层、肌纤维发育不良）所致脑卒中；②心电图及超声心动图检查提示心源性病变（3周内心肌梗死、心房颤动、室壁瘤、瓣膜病及卵圆孔未闭）所致脑卒中；③脑梗死已行血管再通治疗；④同侧串联血管狭窄；⑤病变侧前循环存在大范围陈旧性病灶（如大面积陈旧性梗死、出血软化灶等）而影响脑梗死模式判断；⑥颅内非血管性病变；⑦后循环梗死。
本研究共收集我院神经内科住院的脑梗死患者例，排除有房颤、卵圆孔未闭等心源性疾病患者35例，颈内及大脑中动脉同时受累者19例，累及后循环者44例，大脑中动脉分布区梗死的20例血管不存在狭窄，最终纳入符合条件的大脑中动脉分布区梗死患者例，其中男81例，女24例。单发病灶梗死20例，多发病灶梗死85例；单侧梗死94例，双侧梗死11例。
二、方法
1.头颅DWI检查：采用GE公司Signa3.0THDxt磁共振扫描仪、8通道头部专用线圈。DWI采用单次激发自旋回波EPI成像序列，扫描层厚5mm，层间隔1.5mm，FOV22cm×22cm，PhaseFOV1，矩阵×，NEX3，共扫描21层，频率编码方向为左右，OptimizeTE激活。常规DWIb值设为0、s/mm2，TRms，TE最小，扫描时间80s。
DSA检查：使用飞利浦公司生产的大型C臂数字减影血管造影机，以Seldinger法穿刺股动脉，经股动脉插管行主动脉弓+全脑血管造影术。狭窄程度定义：＜50%为轻度狭窄；50%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄，%为闭塞。
3.脑梗死模式的判断标准：参考文献公布的评价MCA供血区脑梗死模式和分布的标准模板[5-6]对脑梗死模式进行分类，根据DWI表现分为大面积梗死、散在皮层梗死、穿动脉梗死、分水岭梗死。分水岭梗死包括外分水岭梗死（即皮质型，包括皮质前型、皮质后型）及内分水岭梗死（即皮质下梗死）。
4.病变血管定义：本研究对分布于MCA区梗死患者的病变血管定义参考既往研究[6]。（1）ICA为病变血管：梗死同侧ICA狭窄程度≥50%且同侧MCA无狭窄或狭窄程度＜50%；梗死同侧ICA轻度狭窄且同侧其他段血管无狭窄。本组病例中此类68例，为ICA梗死组。（2）MCA为病变血管：梗死同侧MCA狭窄程度≥50%且同侧ICA无狭窄或狭窄程度＜50%；梗死同侧MCA轻度狭窄且同侧其他段血管无狭窄。本组病例中此类37例，为MCA梗死组。
三、统计学方法
应用SPSS18.0软件包进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差的形式表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较使用四格表连续校正χ2或者Fisher确切概率法检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
结果一、MCA梗死组和ICA梗死组的一般资料比较
ICA梗死组低密度脂蛋白水平高于MCA梗死组，差异有统计学意义；两组间的临床病史、侧支循环情况、单双侧梗死、单发及多发梗死、三酰甘油、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血压的差异均无统计学意义，见表1。
表12组患者一般资料比较（±s）或例（%）
注：*为Fisher确切概率法所得到的P值
二、MCA梗死组和ICA梗死组的病变血管特点
最终纳入大脑中动脉分布区脑梗死患者例累及支血管。按前述病变血管定义标准分组，其中37支为MCA病变所致，71支为ICA病变所致。ICA组中轻度狭窄血管的比例高于MCA组，差异有统计学意义；两组中、重度狭窄和闭塞血管的比例差异无统计学意义，见表2。
表2MCA梗死组和ICA梗死组的血管狭窄程度比较例（%）
三、不同狭窄程度下梗死模式比较
闭塞的MCA组发生穿动脉梗死比例高于闭塞的ICA组，差异具有统计学意义；其余轻度、中度及重度的ICA与MCA两组间的梗死模式差异无统计学意义，见表3。
表3不同狭窄程度下ICA和MCA的梗死模式比较（支）
注：PAI：穿动脉梗死；IBZ：内分水岭梗死；PI：散在皮层梗死；P1、P2、P3、P4代表不同亚组组间比较的P值。
讨论
脑卒中是我国居民首位死亡原因，致残率高，给社会及家庭带来沉重的经济负担，是当前的研究热点。颅内外动脉粥样硬化是其主要病因，而关于其准确责任血管及发病机制的判断是临床难点，目前许多研究通过对影像学梗死特点的分析试图寻找其责任血管及推测发病机制，本研究借鉴此类研究的分组标准，通过对颈内动脉及大脑中动脉脑梗死模式的对比分析，旨在寻找早期快速判定大脑中动脉分布区梗死患者责任血管的影像学标记，以便指导制定个体化的治疗方案，提高患者获益风险比。
本研究结果显示颈内与大脑中动脉组均以皮质下梗死多见，与既往文献报道一致。两组间梗死模式组成相似，均包括大面积梗死、皮层梗死、穿动脉梗死、内、外分水岭梗死及其混合模式，两组均未发现特异性梗死形式存在。轻、中及重度狭窄的MCA组与ICA组的梗死模式没有统计学差异，闭塞的MCA引起的穿动脉梗死（PAI）的比例（4/13）多于闭塞ICA组（0/16），余梗死模式不存在差异。
茅翼亭等[4]研究显示PAI更多见于MCA，ICA更多见PAI伴PI的患者；张慧等[7]研究显示重度ICA病变更多呈现为PAI伴PI，重度MCA病变多呈PAI伴BZ。刘会玲等[8]研究显示重度狭窄或闭塞MCA病变患者多见皮质下梗死，而ICA病变患者多见区域梗死；周国庆等[9]研究显示颈内动脉狭窄或闭塞（＞50%）急性脑梗死患者以分水岭梗死较多见，大脑中动脉狭窄或闭塞患者以皮质下梗死较多见。可见目前的多数研究并没有发现特异的脑梗死形式，且不同结果存在较大差异，那么原因为何？结合现有理论笔者分析认为除了与纳入研究对象本身存在异质性有关外；另一个主要原因是此类研究分组设计存在一定局限性，具体如下所述。
传统临床上对于动脉粥样硬化性缺血性脑血管病主要北京治疗白癜风哪个医院专业白癜风危害
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